1.INTRODUCCIÓN A LA SALUD PÚBLICA

La Salud Pública se define de manera genérica como una rama de la medicina  cuyo interés fundamental es la preocupación por los fenómenos de salud en una perspectiva colectiva. Sin embargo, la definición de Salud Pública ha ido evolucionando a lo largo del tiempo. La definición más actualizada de Salud Pública reconocida internacionalmente es la incluida en el Diccionario de Epidemiología (5.a edición, 2008) de la Asociación Internacional de Epidemiología, que define la Salud Pública como una de las iniciativas organizadas por la sociedad para proteger, promover y recuperar la salud de los individuos que la componen. Se ha de tener en cuenta que esas iniciativas, no están únicamente relacionadas con la práctica clínica, sino que pueden ser ajenas a ella. Tal es el ejemplo de todas las medidas tomadas en relación con el medio ambiente, como el saneamiento del agua, vigilancia de contaminantes atmosféricos… podemos decir por lo tanto que son dos los grandes ámbitos donde pueden desarrollarse medidas de Salud Pública:

• El ambiente: saneamiento y vigilancia de contaminantes ya sea en el agua, suelo o aire e higiene de los alimentos.
• El propio individuo: como la vacunación, la educación para la salud o el diagnóstico precoz de enfermedades.

1.1 ANTECEDENTES A LA SALUD PÚBLICA

Durante la Revolución Industrial hubo una migración masiva de personas desde las zonas rurales a las ciudades debido a la mecanización de los trabajos agrícolas y a la búsqueda de nuevas opciones laborales en las grandes industrias. Esta situación trajo consigo un hacinamiento de personas en las  ciudades y su periferia desencadenando un entorno de insalubridad y miseria, dando lugar a epidemias de muchas enfermedades infecciosas como tuberculosis, neumonía o cólera.

Para poder dar respuesta a esta situación, en Europa comenzaron a destacar los movimientos sanitaristas que perseguían la mejora de la higiene pública.

El primer autor que promovió la necesidad de implicar a los gobiernos en esta materia, Johann Peter Frank, es considerado por muchos como el padre de la Higiene Pública, y ha escrito una serie de 6 volúmenes de “Política Sanitaria” en 1779 y 1819.

Durante esos años, se lograron también avances en el campo de la epidemiología científica de la mano de Koch, Pasteur y Jenner, descubridor este último de la vacuna de la viruela.

La siguiente referencia que merece ser mencionada es en nuestro país, en la Constitución de Cádiz de 1812. Se trata de la primera reseña de Salud Pública en España. En ella, las Cortes defendían la obligatoriedad de construir en los ayuntamientos el organismo denominado “Policía de comodidad y salubridad” que era el encargado de cuidar la limpieza, velar por la calidad de los alimentos, cuidar que en cada pueblo hubiera cementerio, dar curso a las aguas estancadas e insalubres y eliminar todo lo que pueda alterar la Salud Pública o del ganado.

Sin embargo, no fue hasta años más tarde cuando se consideró la Salud Pública como una filosofía social, práctica administrativa y política de gobierno, con los informes Farr (1839), Chadwick (1842) y Shattuck (1848-1850). En el primero se relacionó la mortalidad infantil y la esperanza de vida con la clase social, Chadwick por su parte insistió en la relación entre pobreza y enfermedad, y Shattuck es considerado como el mayor contribuyente a la Salud Pública de Norteamérica.

En 1854, John Snow llevó a cabo la primera investigación epidemiológica. Intrigado por la enfermedad del cólera, que azotaba Londres en esa época, realizó un estudio sobre las posibles causas analizando cada uno de los casos,
llegando a la conclusión de que se trataba de una enfermedad transmisible a través del agua que se encontraba contaminada con las heces. Elaboró un mapa de los pozos de agua del distrito de Soho de Londres, identificando la bomba de agua que estaría produciendo la transmisión de la enfermedad. Una vez clausurada, fueron disminuyendo los casos de cólera en la zona. Estas investigaciones le llevaron a ser considerado el padre de la epidemiología moderna.

Unos años más tarde, en 1875, Disraeli fue el primero en reconocer la obligatoriedad de los gobiernos a cuidar la salud de sus ciudadanos.

1.2 CARACTERÍSTICAS DE LA SALUD PÚBLICA

La Salud Pública presenta tres características fundamentales:

• Es normativa porque se basa en estándares o leyes para diversos grupos de población y señala aquellas medidas o intervenciones que podrían adaptarse para alcanzar los niveles deseados.
• Es descriptiva porque se encarga de describir condiciones sociales y sanitarias de grupos concretos de población.
• Es práctica ya que se encarga de organizar la atención de la salud de la población y de aplicar medidas y políticas sociales y sanitarias.

El desarrollo de la Salud Pública depende del Estado, y sus funciones son llevadas a cabo por el Ministerio de Sanidad. Las dos leyes en materia de sanidad que establecen las bases de la Salud Pública en nuestro país son la Ley General de Sanidad 14/1986, del 25 de abril, y la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud 16/2003.

1.3 FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA SEGÚN LA OMS

• Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud.
• Vigilancia de la Salud Pública.
• Promoción de la salud.
• Participación comunitaria.
• Desarrollo de políticas en materia de Salud Pública.
• Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de Salud Pública.
• Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud.
• Desarrollo de los recursos humanos y capacitación en Salud Pública.
• Garantía y mejora de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos.
• Investigación en Salud Pública.
• Reducción del impacto de las emergencias y desastres en salud.

FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA SEGÚN
LA LEY SANITARIA 16/2003

• La información y la vigilancia en salud pública y los sistemas de alerta epidemiológica y respuesta rápida ante emergencias en salud pública.
• La defensa de los fines y objetivos de la salud pública que es la combinación de acciones individuales y sociales destinadas a obtener compromisos políticos, apoyo para las políticas de salud, aceptación social y respaldo
  para unos objetivos o programas de salud determinados.
• La promoción de la salud, a través de programas intersectoriales y transversales.
• La prevención de las enfermedades, discapacidades y lesiones.
• La protección de la salud, evitando los efectos negativos que diversos elementos del medio pueden tener sobre la salud y el bienestar de las personas.
• La protección y promoción de la sanidad ambiental.
• La protección y promoción de la seguridad alimentaria.
• La protección y promoción de la salud laboral.
• La evaluación de impacto en salud.
• La vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de bienes y del tránsito internacional de viajeros.
• La prevención y detección precoz de las enfermedades raras, así como el apoyo a las personas que las presentan y a sus familias.

1.4 ORGANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA SALUD PÚBLICA INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

• Escuela nacional de Salud que presenta las siguientes funciones:
  • Formación especializada en Salud Pública y en sus áreas de conocimiento:
    administración sanitaria, epidemiología y bioestadística, promoción y protección de la salud, salud ambiental, medicina preventiva y ciencias sociales aplicadas a la Salud Pública.
  • Formación de residentes (de la especialidad salud laboral, preventiva y salud pública.
  • La formación continuada y permanente del personal de los Cuerpos superiores y medios al servicio de las Administraciones sanitarias de Estado.
  • Organizar y desarrollar cursos generales o especializados de Salud Pública en virtud de convenios nacionales o internacionales que resulten de interés para el desarrollo de la política sanitaria.
  • Cooperar con organismos, instituciones y asociaciones públicas y privadas en la realización de actividades relacionadas con la formación en la administración sanitaria.
  • Expedir diplomas, certificados o documentos acreditativos de los estudios realizados y de la capacitación obtenida.
  • Elaboración y definición de programas docentes y protocolos de formación bajo criterios de calidad, en materia sanitaria y de salud pública, en colaboración con cualquier institución pública o privada al amparo de los acuerdos de cooperación y convenios suscritos.
  • Cuantas acciones y estudios en materia de su competencia sean precisos como apoyo al Sistema Nacional de Salud.

• Centro nacional de Epidemiología, que presenta las siguientes funciones:
  • El desarrollo de vigilancia epidemiológica y gestión de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, según lo estipulado en el Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre (RCL 1996, 235), en colaboración con la Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior, Plan Nacional del SIDA, comunidades autónomas, organizaciones nacionales e internacionales y la Unión Europea. Propuestas y desarrollo de sistemas específicos de vigilancia y edición y difusión del «Boletín Epidemiológico Semanal».
  • Coordinar, asesorar, realizar estudios epidemiológicos y generar los correspondientes informes basados en los sistemas de información disponibles. Realización de estudios basados en la morbilidad y mortalidad, estudios causales vinculados a los factores de riesgo individuales y colectivos para el conjunto del Sistema Nacional de Salud.
  • La investigación epidemiológica de problemas emergentes, enfermedades de mayor prevalencia en la población y grupos particularmente vulnerables, proponiendo medidas de intervención en salud pública dentro del Sistema Nacional de Salud.
  • Ofrecer formación y entrenamiento de expertos e investigadores en epidemiología y salud pública a través del Programa de Epidemiología Aplicada de Campo (PEAC).
  • Colaborar con las Direcciones Generales del Ministerio y otras Agencias en materia de información sanitaria y respuestas ante situaciones epidémicas.
  • Realizar cuantas acciones y estudios en materia de su competencia sean precisos como apoyo al Ministerio de Sanidad y Consumo y a las Comunidades Autónomas.

CENTRO NACIONAL DE EDUCACIÓN AMBIENTAL que promueve la responsabilidad de los ciudadanos en relación con el medio ambiente. Dedica sus recursos al servicio de todos aquellos colectivos, públicos y privados, que desarrollan programas y actividades de educación y formación ambiental.

2. CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD

Definir qué es salud no es algo sencillo. A lo largo de la historia han sido muchos los autores que han propuesto su definición, modificando las ya existentes o aportando nuevas versiones.

Durante muchos años, la concepción de la salud, estuvo asociada al ámbito religioso y/o mitológico, considerando que la falta de salud era consecuencia de un castigo divino.

Posteriormente, esta visión religiosa de la salud fue sustituida por una visión racional de la misma, concibiéndose como la ausencia de enfermedad. Esta definición se mantuvo durante muchos años del siglo XX, siendo una definición en términos negativos.

No fue hasta 1941, bien entrado ya el siglo XX, cuando Sigerist realiza la primera definición de salud en términos positivos: “La salud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación
alegre de las responsabilidades que la vida impone al individuo.

Años más tarde, en 1945, Stempar presenta su definición de salud, que un año después fue aceptada por la OMS (1946): “La salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la falta de enfermedades o invalideces”. Se trata de la primera definición que ofrece una visión integral. Sin embargo, fue muy criticada a partir de los años 50, ya que tiene un matiz utópico (completo bienestar), estático y subjetivo (no menciona la capacidad de
funcionamiento).

Así pues, en el año 1975, Milton Terris planteó una nueva definición de salud, que ha sido ampliamente utilizada desde entonces. Define la salud como “un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no meramente la ausencia de afecciones y enfermedad”. Con esta definición se puso fin a la hegemonía de la definición de 1946 de la OMS. Para Terris, la salud no implica estar libre de enfermedades, y elimina además el término absoluto. Para él existe una escala continua y dinámica conocido como Continuo salud-
enfermedad, que establece grados de salud.

En 1982 Hernán San Martín defiende que la salud depende de los riesgos ambientales y del estilo de vida. Cabe señalar la importancia que este autor le
da al factor ecológico. Su definición de salud era: “fenómeno psicobiológico, social, dinámico, relativo y muy variable que en la especia humana corresponde con un estado ecológico-fisiológico social de equilibrio”.

En 1985 Salleras realizó la siguiente definición de salud: “logro del más alto nivel de bienestar físico, mental, social y capacidad de funcionamiento que permite el entorno, incluyendo los factores sociales y no solo la ausencia de enfermedad”.

2.1 MODELOS DE SALUD

A partir de las definiciones anteriores y de sus críticas, surgen los distintos modelos de salud:

• El modelo médico: su autor más importante es DUNN, y define el concepto de salud como un método integral orientado a maximizar lo que el individuo es capaz de hacer. La salud es un estado relativamente pasivo de libertad de
  enfermedad.
• El modelo ecológico: contempla la salud como algo íntimamente ligado al medio interaccionando constantemente. Según como sea esta interacción del medio interno y externo, será el grado de salud o enfermedad. Para ellos la triada que determinaba la salud era aquélla compuesta por el huésped, el
  agente y el ambiente. Los representantes de este modelo son Leavel y Clark y Hernán San Martín.
• El modelo de capacidad de trabajo: define la salud como el estado óptimo de un individuo que le permite llevar a cabo sus funciones de forma eficaz. No contempla como importante los aspectos sociales de la persona. Su representante es PARSONS.
• El modelo de adaptación: siendo DUBOS el máximo representante, dice que la enfermedad aparece como consecuencia de la no adaptación del individuo al medio ambiente. MURRAY y ZENTNER van también por esa línea.
• Modelo eudemonístico: este modelo persigue alcanzar el máximo potencial de la persona. Para los autores de este modelo, la salud es la realización del potencial humano inherente y adquirido a través de las relaciones satisfactorias con los demás. Los máximos representantes de este modelo son Pender y Collière.
• El modelo de evolución: contempla que el fin último del individuo es el evolucionar para alcanzar su máximo desarrollo. En este modelo se puede situar el de MASLOW con la jerarquización de las necesidades. Afirma que
  cada persona tiene unas necesidades humanas básicas vitales para la integración del sistema homeostático. El grado de importancia de estas necesidades se plasma en la pirámide de necesidades de Maslow.
• Modelo dinámico-ecológico: como representantes de este modelo se encuentran Terris, Luis Salleras y Laín Entralgo. Para ellos la salud es un concepto cambiante en el tiempo, que engloba aspectos subjetivos, objetivos y sociales.
  • Subjetivos: hacen referencia a la percepción personal que cada uno tiene
    de su estado de salud, vivencias, bienestar social, alegría de vivir…
  • Objetivos: hacen referencia a parámetros biológicos, físicos y capacidades.
  • Sociales: hacen referencia al proceso de adaptación y desadaptación al
    medio, la existencia o no de incapacidades o invalideces y al trabajo social productivo. Las aportaciones de los dos primeros ya se han mencionado. En cuanto a Entralgo, entendía la salud como un “hábito psicosomático al servicio de la vida y de la libertad de la persona, consiste por tanto en la capacidad física de las personas para realizar con la mínima molestia y si fuese posible con gozo, los proyectos vitales del sujeto en cuestión”.