1. SEGURIDAD DEL PACIENTE

1.1 INTRODUCCIÓN A LA SEGURIDAD DE  PACIENTES 

La Seguridad de Pacientes (SP) es un  componente esencial en la calidad asistencial, ya  que pretende proporcionar al paciente una  atención exenta de daños innecesarios, como  profesionales comprometidos con dicha calidad  asistencial. Pero toda atención sanitaria lleva  consigo el riesgo de aparición de eventos  adversos que pueden provocar en los enfermos  lesiones, discapacidades e incluso, hasta la  muerte. 

La Seguridad de Pacientes se entiende, por tanto,  como “la ausencia, para un paciente, de daño  innecesario o daño potencial ligado con la  atención sanitaria. Incluye la prevención y  mitigación de los actos inseguros dentro de los  sistemas de salud, además del uso de las mejores  prácticas conocidas que tienen como fin la  evolución óptima del paciente.Toda atención  prestada por un profesional sanitario está en un  “continuo riesgo-seguridad”, por lo que se debe  llevar a cabo una estrategia varios líderes para  inclinar la balanza al lado de la seguridad: 

• A nivel institucional: el marco en el que se  desarrolla la atención debe estar diseñado y  organizado para disminuir los riesgos en los  pacientes, y mejorar las condiciones de los  profesionales. 
• A nivel profesional: se debe aplicar a todos  los procedimientos y herramientas de mejora  para evitar y proteger a los pacientes de los  riesgos sanitarios. Implica una mejora continua  de los procesos de atención a la salud dirigidos  a disminuir la probabilidad de que ocurran  errores de medicación, infecciones  nosocomiales u otro tipo de lesiones; y  aumentar la probabilidad de detectarlos  cuando ocurren. 
• A nivel político social. 

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e  Igualdad, ha situado la seguridad del paciente en  el centro de las políticas sanitarias como uno de  los elementos clave de la mejora de la calidad,  quedando reflejado en la estrategia número 8 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de  Salud (SNS). 

1.2 SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SALUD  MENTAL  

Los usuarios de servicios de salud mental,  especialmente aquellos con psicopatología aguda,  son particularmente vulnerables a numerosos  riesgos derivados de su propia conducta, del  comportamiento de otros pacientes y de los  procedimientos y cuidados recibidos. La  disminución de capacidades cognitivas, volitivas y  de introspección incrementa su vulnerabilidad.  

Desde finales de los años 90, las organizaciones  sanitarias han comenzado a prestar especial  atención a la seguridad de sus procedimientos y  estructuras asistenciales, así como a la  identificación de incidentes, efectos adversos, sus  consecuencias y posibilidades de mejora. 

La seguridad del paciente incluye la  identificación, análisis y mitigación de riesgos  que pueden afectar la calidad del cuidado  recibido. Esto abarca eventos adversos, errores  médicos y situaciones que pueden derivar en daño  para el paciente. La Agencia de Calidad del  Sistema Nacional de Salud ha establecido la  seguridad del paciente como una estrategia  prioritaria, destacando áreas de intervención  aplicables al ámbito de la salud mental, como la  gestión de riesgos sanitarios, la mejora de la  seguridad del paciente y la formación del personal  sanitario.

1.3 MODELOS CONCEPTUALES Y CULTURA  DE SEGURIDAD DEL PACIENTE  

Existen dos modelos principales de gestión de  riesgos: centrados en la persona y centrados  en el sistema. 

El modelo centrado en la persona atribuye los  eventos adversos a errores profesionales  individuales, mientras que el modelo centrado en  el sistema considera que los errores son  inevitables y resultado de múltiples factores  sistémicos.  

El modelo de queso suizo de James Reason  ilustra cómo los fallos en las barreras del sistema,  representados por agujeros en lonchas de queso,  se alinean para causar eventos adversos. 

Los «siete pasos» para mejorar la seguridad del  paciente incluyen: 

1. Crear conciencia sobre la seguridad del  paciente. 
2. Identificar riesgos y áreas de mejora. 3. Implementar sistemas de notificación de  eventos adversos. 
3. Analizar los eventos adversos y sus  causas. 
4. Desarrollar estrategias para prevenir  futuros errores. 
5. Capacitar al personal en prácticas seguras. 7. Evaluar y ajustar las estrategias  implementadas. 

En el ámbito de la salud mental, estos pasos son  cruciales para abordar los riesgos específicos y  mejorar la calidad del cuidado 

1.4 CONCEPTOS BÁSICOS 

• Seguridad del paciente: ausencia de  lesiones o de complicaciones evitables (o  riesgo mínimo irreductible de los mismos),  producidas o potenciales, como consecuencia  de la atención recibida a los problemas de  salud.  
• Evento o suceso adverso: Suceso no  deseado e imprevisto que tiene consecuencias  negativas, perdurables o no, para el paciente  o la propia institución sanitaria, como  consecuencia de la atención sanitaria. Los  eventos adversos pueden ser evitables o  inevitables.  
• Los sucesos adversos que realmente  provocan daño son definidos como efectos  adversos. Ejemplos: caídas de pacientes  hospitalizados, complicaciones secundarias a  la aplicación de la contención mecánica,  suicidio en el medio hospitalario…También se  conoce como efecto adverso a la lesión, daño,  incapacidad, prolongación de la estancia  hospitalaria o muerte relacionada con el  proceso asistencial más que por la condición  médica o enfermedad subyacente del  paciente.  
• Se llama incidente de seguridad del paciente  a aquel acontecimiento o situación que  potencialmente podría haber causado daño  pero que no lo ha hecho a causa de la  presencia de una barrera de seguridad del  paciente que lo ha impedido o por casualidad.  Son también llamados “casi errores”,  situaciones al límite del error, error potencial.  
• Factor contribuyente: circunstancia o acción  que ha desempeñado un papel en el origen o  la evolución de un evento adverso o que actúa  como factor de riesgo para que éste se  produzca. Pueden relacionarse con factores  externos a la organización sanitaria, con la propia organización sanitaria (fallos del  sistema), con el personal sanitario (error  humano) o con el paciente.  

• Impacto: resultado o efectos del error o de los  fallos del sistema referidos a la lesión  producida al paciente. Los resultados o daños  para el paciente pueden dividirse en  enfermedad o su complicación, lesión,  sufrimiento o discapacidad.  
• Prevención y planes de contingencia: medidas tomadas o propuestas para reducir la  incidencia y los efectos de los eventos  adversos o para mejorar su detección precoz.  Barreras del sistema es un término similar.  

1.5 INICIATIVAS EN SEGURIDAD DEL  PACIENTE  

La falta de seguridad del paciente tiene un costo  significativo, tanto en términos de salud y  bienestar de los pacientes como en costos  financieros para los sistemas de salud. Los errores  y eventos adversos no solo perjudican a los  usuarios y profesionales, sino que también  aumentan los gastos sanitarios. Establecer un  entorno seguro y minimizar la variabilidad en las  prácticas asistenciales es esencial para reducir  estos costos. 

Las iniciativas en seguridad del paciente  incluyen: la implementación de programas de  gestión de riesgos sanitarios, la incentivación de  actividades de mejora de la seguridad del  paciente, la incorporación de indicadores de  seguridad, la promoción de sesiones críticas sobre  resultados adversos, la formación de grupos de  análisis de problemas de seguridad y la  financiación de la formación del personal en  seguridad del paciente.  

La creación de una cultura de seguridad, donde se  reconozcan y aprendan de los errores, es  fundamental para mejorar la calidad asistencial en  salud mental. 

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS  ADVERSOS 

Los sistemas de notificación de eventos adversos  son cruciales para la gestión efectiva de riesgos.  Permiten a los profesionales de la salud reportar  errores y eventos adversos de manera segura y  sin temor a represalias.  

Esta información es esencial para identificar  patrones, analizar causas y desarrollar estrategias  para prevenir futuros errores. Los sistemas de  notificación deben ser accesibles, fáciles de  usar y promover una cultura de transparencia  y aprendizaje. 

2. GESTIÓN DEL RIESGO

La gestión del riesgo comienza con la prevención  de eventos adversos (EA) en tres vertientes:  

🢭 Disminuir su aparición,  

🢭 Abordarlos precozmente para minimizar  daños,  

🢭 Evitar su reaparición reduciendo su impacto.  Prevención primaria 

La prevención primaria se centra en estrategias  para reducir la incidencia de EA, mejorando la  seguridad del paciente y eliminando factores de  riesgo. Estrategias clave incluyen: 

• Fomentar una cultura de seguridad y formar a  los profesionales. 
• Erradicar procedimientos innecesarios o  peligrosos. 
• Aplicar la evidencia en la organización y  métodos terapéuticos. 
• Establecer alertas clínicas y barreras de  seguridad. 
• Crear mapas de riesgos de procesos  prevalentes. 
• Revisar las condiciones estructurales de las  unidades hospitalarias.
• Incorporar sistemas de identificación  inequívoca de pacientes. 

Prevención secundaria  

La prevención secundaria busca minimizar las  consecuencias negativas para el paciente y el  sistema sanitario mediante la detección y  abordaje precoz de EA, usando sistemas de  vigilancia y mejorando la comunicación entre  profesionales.  

Prevención terciaria 

La prevención terciaria se enfoca en reducir las  consecuencias de EA, evitando su reaparición a  través de un análisis detallado y comunicación  honesta con el paciente. 

MODELOS DE GESTIÓN DE RIESGOS 

La gestión del riesgo se basa en una actitud  proactiva de las organizaciones sanitarias,  combinando prevención y capacidad de  aprendizaje reactiva. La gestión de riesgos es  cíclica, similar a los ciclos de mejora continua: 

1. Análisis de situación y contexto: Comprender la organización, su servicio,  actividades y usuarios usando herramientas  como el análisis DAFO, benchmarking, mapas  de procesos y establecimiento de indicadores  medibles. 
2. Identificación de riesgos sanitarios: Identificación proactiva de riesgos potenciales  usando diversas fuentes como expertos,  documentos, informes y encuestas. 
3. Análisis y evaluación de los riesgos: Utilizando metodologías como AMFE para el  análisis proactivo y el Análisis de Causa Raíz  para el análisis reactivo. 
4. Planificación de estrategias: Desarrollo de  respuestas priorizadas en función de su  

SEGURIDAD DEL PACIENTE

impacto y factibilidad, incluyendo planes de  contingencia para eventos adversos graves.

5. Despliegue de actuaciones y respuestas: Implementación de estrategias con  participación de todos los profesionales y  liderazgo sólido, asegurando un clima  adecuado de comunicación y trabajo en  equipo. 

6. Implementación, seguimiento y evaluación: Integración de la seguridad en el trabajo  cotidiano y monitoreo de riesgos a través de  indicadores, aprendiendo de los errores y  mejorando continuamente. 
7. Reanálisis de situación: Reinicio del ciclo de  gestión de riesgos para asegurar la adaptación  y mejora continua. 

HERRAMIENTAS BÁSICAS EN LA GESTIÓN  DE RIESGOS 

AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos): 

• Herramienta preventiva que identifica, evalúa  y define estrategias de mejora frente a  posibles fallos en el proceso asistencial. 
• Es un método proactivo, sistemático y  participativo que prioriza los riesgos usando un  Índice de Prioridad para cada Riesgo (IPR),  basado en la gravedad, probabilidad de  ocurrencia y capacidad de detección de los  fallos. 

ACR (Análisis de Causa Raíz): 

• Técnica cualitativa y estructurada que  descubre errores latentes en sucesos  centinela (eventos inesperados con resultados  graves). 
• Se enfoca en el proceso y errores latentes, no  en errores activos individuales,  desarrollándose en etapas secuenciales para  aprender y prevenir la repetición de errores.

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS  ADVERSOS 

Para analizar los eventos adversos (EA), se  pueden utilizar distintos métodos: retrospectivos,  transversales y prospectivos. Los sistemas de  notificación, registro y aprendizaje son métodos  retrospectivos destinados a identificar los  problemas más frecuentes de seguridad del  paciente, aprender de los errores y prevenir su  recurrencia. Estos sistemas pueden registrar EA,  incidentes, casi-errores y casos centinela. No  tienen una función epidemiológica, sino que  generan conocimiento valioso por su capacidad de aprendizaje. Pueden ser voluntarios u obligatorios. 

HERRAMIENTAS DE ESTUDIOS DE EVENTOS  ADVERSOS 

Individual: 

• Prevención prospectiva: Valoración de  riesgo, vulnerabilidad del paciente, Análisis  Modal de Fallos y Efectos (AMFE). 
• Prevención retrospectiva: Sistemas de  notificación y registro, Análisis de Causa Raíz  (ACR), sistemas de vigilancia epidemiológica. 

Colectivo: 

• Prevención prospectiva: Análisis de  vulnerabilidades y riesgos del sistema. 
• Prevención retrospectiva: Análisis de datos  agregados y tendencias en eventos adversos. 

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS  SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN, REGISTRO Y  APRENDIZAJE 

Estos sistemas deben garantizar la  confidencialidad, tener un carácter no punitivo,  estar orientados a los sistemas, ser ágiles en su  capacidad de análisis y respuesta, y contar con  una valoración técnica por expertos. 

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS  SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN 

Ventajas: 

• Estandarización de la taxonomía. 
• Contribución a establecer una cultura de  seguridad del paciente. 
• Incremento en el aprendizaje organizacional. Inconvenientes: 
• Aumento de la carga de trabajo. 
• Miedo al castigo, vergüenza o desprestigio  entre los profesionales. 
• Sesgos de información y declaración de EA.
•  Costes de implementación. 

Para que los profesionales perciban estos  sistemas como útiles, confiables y fáciles de  integrar en la práctica diaria, es necesario: 

• Implementar un plan de formación en  seguridad del paciente y sistemas de  notificación. 
• Designar líderes locales que faciliten la  implementación. 
• Generar cambios en el marco legal para  asegurar la confidencialidad y el anonimato. • Establecer mejoras perceptibles a partir de los  análisis realizados. 

LIMITACIONES Y ESTÍMULOS DE LOS  SISTEMAS DE REGISTRO Y NOTIFICACIÓN 

Limitaciones: 

• Miedo a la responsabilidad individual y  colectiva. 
• Cultura punitiva y posibles implicaciones  legales. 
• Falta de liderazgo y apoyo organizativo.

Estímulos: 

SEGURIDAD DEL PACIENTE

informe destaca los riesgos asociados a la  medicación y la necesidad de implantar políticas y  

• Confidencialidad y apoyo a profesionales.
• Aprendizaje organizacional. 
• Liderazgo y análisis de riesgos. 
• Fomento de una cultura de seguridad. Sistema SINAPS 

El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad  ha desarrollado el sistema SINAPS, un sistema de  notificación nacional al que pueden adscribirse  voluntariamente los servicios sanitarios de las  comunidades autónomas. 

«CON LA SEGURIDAD EN MENTE» 

El documento “Con la seguridad en mente:  servicios de salud mental y seguridad del  paciente” fue elaborado en 2006 por la Agencia  Nacional de Seguridad del Paciente del Reino  Unido y su Observatorio de Seguridad del  Paciente, utilizando notificaciones del Sistema  Nacional de Notificación y Aprendizaje. Este  documento ofrece información valiosa para  cualquier sistema sanitario público y recoge unos  45,000 incidentes en salud mental proporcionados  por el 80% de las instituciones sanitarias de  Inglaterra y Gales, con la mayoría de incidentes  notificados por servicios de salud mental con  hospitalización. 

Tipos de incidentes más frecuentes 

1. Accidentes. 
2. Comportamiento agresivo o disruptivo. 3. Autolesiones. 
3. Fugas. 

En el 2% de los casos, el daño notificado fue grave  o mortal. Existe una alta falta de notificación,  especialmente desde dispositivos comunitarios. El guías para mejorar la seguridad del paciente en  áreas como seguridad sexual, suicidio y fugas. 

Limitaciones del sistema de notificación 

• Sesgo de infra-notificación en servicios  hospitalarios y comunitarios. 
• Información incompleta sobre los incidentes.
• La cantidad de notificaciones no  necesariamente indica un mayor número de  incidentes, sino una cultura de seguridad más  desarrollada. 

Recomendaciones del informe 

• Aumentar la notificación de incidentes.
• Mejorar la formación y sensibilización del  personal. 
• Implementar políticas y guías específicas  para áreas de alto riesgo