1. Tipos de documentación  

1.1 DOCUMENTACIÓN CLÍNICA 

La documentación clínica es aquella que se produce  como consecuencia de la atención directa a los  pacientes. Estos documentos pueden a su vez ser: 

• Documentos de uso en atención primaria.
• Documentos clínicos de uso hospitalario. 

DOCUMENTOS CLÍNICOS DE USO EN ATENCIÓN  PRIMARIA: 

HISTORIA MÉDICA. 

Es el impreso que recoge toda la información generada  por las actuaciones del equipo sanitario con el paciente.  En ella se recoge toda la información sobre el estado de  salud o enfermedad del paciente. Es el equivalente a la  Historia clínica Hospitalaria, en atención primaria. 

HISTORIA DE ENFERMERÍA. 

En los Centros de Salud también es preciso una historia  de enfermería. Ésta suele recoger cuidados que hay que  proporcionar a la población general (no necesariamente  enfermos), por ejemplo, vacunaciones, y/o actuaciones  en programas específicos de prevención y seguimiento  de enfermedades crónicas, como diabetes. En general,  recoge actuaciones en educación sanitaria. 

IMPRESO DE SOLICITUD DE PRUEBAS  COMPLEMENTARIAS. 

Específicamente diseñados para vehiculizar peticiones a  otros Servicios o a otros centros sanitarios. 

IMPRESO DE CITACIÓN. 

Es el impreso que informa al paciente de su próxima  visita al servicio sanitario. Recoge datos de filiación del  paciente, día, hora, lugar y servicio al que se cita, así  como las instrucciones de lo que tiene que hacer en caso  de que se requiera algún tipo de preparación previa para  acudir a la consulta. 

DOCUMENTOS CLÍNICOS DE USO HOSPITALARIO HISTORIA CLÍNICA. 

El documento clínico por excelencia es la Historia Clínica  que se define como el conjunto organizado de la  información generada por todas las actuaciones del  equipo sanitario con el paciente. En ella se recoge toda  la información sobre el estado de salud o enfermedad del  paciente. 

La Historia Clínica actúa como instrumento para la  comunicación entre el personal médico, de enfermería,  investigadores, etc. Desde el punto de vista institucional,  la Historia Clínica cumple funciones muy diversas: 

• Función asistencial. Es la función más importante de  todas puesto que, permite a los profesionales  sanitarios, obtener toda la información clínica de un  individuo con la consulta de un solo documento, lo  que facilita la atención sanitaria por parte de los  diferentes servicios que pueden intervenir en el  transcurso de cualquier episodio de enfermedad de  un paciente.  
• Función administrativa. La historia clínica se  identifica mediante un número; el cual corresponderá  siempre al mismo paciente. Esto permite almacenar  la información sanitaria de todos los pacientes de  forma organizada, por lo tanto, se facilita la gestión  administrativa hospitalaria y permite extraer datos  útiles para valoración de dicha gestión (número de  ingresos/año; gasto por paciente/día; etc.) 
• Función investigadora y docente. La historia clínica  es la fuente fundamental de investigación sanitaria  aplicada. La mayoría de los trabajos sobre  epidemiología, tratamiento, prevención, estrategia  diagnóstica, etc, tienen necesariamente que pasar  por la recogida de datos de historias clínicas  debidamente ordenadas y cumplimentadas.  Suponen la base de datos del estado de salud de una  población determinada y a ellas se acude para  extraer esta información y elaborar las estadísticas  sanitarias y, por lo tanto, para dirigir la política  sanitaria de una determinada comunidad.  
• Función jurídico-legal. Todas las historias clínicas  quedan archivadas por lo que se trata de un  documento testimonial. En ella quedarán reflejadas  todos los servicios prestados al paciente y todas las  actuaciones médicas, esto tiene valor por sí mismo  ante cualquier petición judicial. 
  

A su vez, este documento de la historia clínica incluye  otros:  

HOJA DE INGRESO 

Se cumplimenta por el personal administrativo del  servicio de admisión. En él se incluyen los datos de  filiación del paciente (número de filiación a la Seguridad  Social, nombre del paciente, teléfono de contacto, motivo  por el cual ingresa, etc.). En el momento del ingreso se  le adjudica un número de historia clínica, nuevo si es la  primera vez que ingresa, el que ya tenía si no es la  primera vez. 

HOJA DE EVOLUCIÓN MÉDICA 

Cada médico anota en esta hoja la evolución del paciente  durante el tiempo de permanencia en el hospital, las  conclusiones sobre su evolución, pruebas a realizar,  alternativas que se le sugieran para el tratamiento, etc. 

ORDEN DE TRATAMIENTO 

Incluye los tratamientos prescritos por los médicos,  dosis, frecuencia de administración y tiempo de duración.  Según sea la evolución del paciente será necesario  cambiar los tratamientos o no, de ahí que este  documento tenga que actualizarse a diario. 

HOJA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA 

En ella se refleja la evolución del paciente en base a los  cuidados experimentados por el equipo de enfermería.  En está hoja vendrán descritas todas las atenciones de  enfermería que se le hayan realizado al paciente (ej. Si  el paciente está encamado durante mucho tiempo el  equipo de enfermería será en el encargado de los  cuidados de úlceras por decúbito). 

GRÁFICAS DE CONSTANTES VITALES 

Se incluye la presión arterial, la temperatura y la  saturación de oxígeno. Es un documento propio del  personal de enfermería. 

IMPRESOS DE AUTORIZACIÓN 

Ante la necesidad de realizar una prueba  complementaria o un tratamiento que entrañe alto riesgo  para la vida del paciente, es necesario informarle  mediante documento escrito que debe firmar a modo de  autorización, en el caso de que esté de acuerdo. 

HOJAS OPERATORIAS 

Hay tres tipos de hojas operatorias: 

• La hoja de intervención quirúrgica. La realiza el  cirujano responsable de la intervención y registra en  ella el diagnóstico, tipo de cirugía a realizar, técnica  operatoria, duración de la intervención, toma de  muestras para anatomía patológica, colocación de  prótesis, etc. 
• La hoja de anestesia. Es rellenada por el médico  anestesista. En ella se anotan los anestésicos  utilizados, dosis y tiempos de administración, gráfica  de constantes vitales, balance hídrico y cuantos  problemas surjan en la realización de la anestesia. 
• La hoja de enfermería. Es cumplimentada por a la  enfermera encargada de quirófano y en ella se hacen  constar las peticiones al banco de sangre,  radiodiagnóstico, los envíos a anatomía patológica,  etc. 

INFORME CLÍNICO DE ALTA 

Lo redacta y firma el médico del Servicio encargado del  paciente. Es un resumen de su historia clínica en el que  se recogen los antecedentes personales y familiares,  motivo de ingreso, diagnóstico, tratamientos médicos y  quirúrgicos aplicados, y recomendaciones terapéuticas  para el médico de familia. 

IMPRESO DE ALTA VOLUNTARIA 

Al igual que el anterior lo rellena el médico encargado del  paciente. Se hace a petición del propio paciente y debe  ser firmado por él o quien lo represente. 

Cuando un paciente acude al Hospital a urgencias,  independientemente de que posteriormente se le ingrese  o no, se generan documentos que no están  necesariamente incluidos en la historia clínica (ya que es  posible que no ingrese y no pase por el servicio de 

admisión). Estos son: 

INFORME MÉDICO DE URGENCIAS 

En este informe se recogerá la anamnesis del paciente,  exploraciones y pruebas efectuadas en el Servicio de  Urgencias junto con el diagnóstico, tratamiento y/o  recomendaciones para el seguimiento por el centro de  atención primaria.

HOJA DE ENFERMERÍA DE URGENCIAS 

Recoge los resultados del interrogatorio que se prestó al  paciente en el Servicio de Urgencias, así como la  evolución en los cuidados de enfermería en el caso de  que estuviera varias horas en este servicio. 

Actualmente, todos estos documentos que forman parte  de la historia clínica, no se emiten en papel, sino que  forman parte de la historia clínica informatizada de cada  paciente. La idea es exactamente la misma, pero son  pestañas en el sistema y no hojas de papel. Hasta hace  unos años todo se realizaba manualmente, lo cual  suponía una gran inversión de tiempo, espacio y daño  medioambiental.  

El acceso a la historia clínica de un paciente no es algo  que se realice a la ligera. La Ley 41/2002, de 14 de  noviembre, básica reguladora de la autonomía del  paciente y de derechos y obligaciones en materia de  información y documentación clínica y la Ley Orgánica  3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos  Personales y garantía de los derechos digitales, velan  por proteger al paciente y a sus datos y establecen en  qué supuestos se podrá acceder a la historia clínica:  

• Los profesionales que realizan Diagnostico o  tratamiento del Paciente  
• El acceso con fines judiciales, epidemiológicos, de  salud pública, de investigación o de docencia  • El personal de administración y gestión de centros  sanitarios (solo puede acceder a los datos de la HC  relacionados con sus funciones) 
• El personal sanitario acreditado con funciones de  inspección, evaluación, acreditación y planificación 

En cualquiera de los supuestos anteriores el personal  deberá guardar el secreto profesional. 

En el caso contrario, si un paciente quiere acceder a su  historia clínica, también existe regulación al respecto: 

• El Paciente tiene el derecho de acceso, con  reservas, a la documentación de la HC y a obtener  copia de los datos que figuran en ella. 
• El derecho de acceso del paciente a la historia clínica  puede ejercerse también por representación  debidamente acreditada. 

• El derecho al acceso del Paciente a la  documentación de la HC no puede ejercitarse en  perjuicio del derecho de terceras personas a la  confidencialidad de los datos que constan en ella  recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en  perjuicio del derecho de los profesionales  participantes en su elaboración, los cuales pueden  oponer al derecho de acceso la reserva de sus  anotaciones subjetivas. 
• Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio  individual solo facilitaran el acceso a la historia  clínica de los pacientes fallecidos a las personas  vinculadas a él, por razones familiares o, de hecho,  salvo que el fallecido lo hubiese prohibido  expresamente y así se acredite. En cualquier caso, el acceso de un tercero a la historia clínica motivado  por un riesgo para su salud se limitará a los datos  pertinentes. No se facilitará información que afecte a  la intimidad del fallecido ni a las Anotaciones  subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a  terceros. 

CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD) 

El CMBD se define como aquel grupo de ítems o  variables que, recogidos en el momento del alta, nos  proporcionan datos básicos sobre cada Paciente, su  entorno, la institución que lo ha atendido, y el proceso  asistencial. Se trata de un documento homogéneo, de  obligada cumplimentación en todos los hospitales, es  herramienta para evaluar, comparar, medir y planificar  toda la actividad asistencial hospitalaria. El Consejo  Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) lo  fijo en 14 los ítems  

De entre las principales utilidades que proporciona la  recogida permanente y sistemática del CMBD, podemos  destacar: 

• Información precisa de los casos que se atienden a  nivel hospitalario. 
• Carta de la morbilidad atendida. 
• Información de utilidad para los gestores,  especialmente a la hora de priorizar el reparto de  recursos limitados. 
• Facilita el acercamiento a la medición del producto  hospitalario al permitir introducir técnicas de  agrupamiento de pacientes (GRD, PMC…). 
• Importante avance para los estudios  epidemiológicos, al facilitar y relacionar datos como  la morbilidad con otros como la edad, sexo,  dispersión geográfica…
  
• Permite evaluar el funcionamiento de una unidad o  de todo un centro, sobre la base de parámetros  precisos, o hacer comparaciones con otras unidades  o centros de similares características. 
• Facilita la labor investigadora. 
• Facilita la labor clínica al permitir evaluar de forma  sistemática y homogénea el funcionamiento de las  diferentes unidades. 

1.2 DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA 

Además de la documentación clínica que genera la  atención directa al paciente, hay ciertas necesidades  indirectas que surgen como consecuencia de la  organización y funcionamiento del hospital. 

Los diferentes Servicios del hospital precisan también de  una serie de documentos para dar curso a las peticiones,  no ya relacionadas directamente con el paciente, sino  hechas por otros Servicios del hospital como: 

🢭 Administración 

🢭 Urgencias 

🢭 Laboratorios 

🢭 Cocina 

🢭 Almacenes 

🢭 Farmacia 

🢭 Lavandería 

🢭 Mantenimiento, etc. 

El funcionamiento y las prestaciones que se hacen desde  estos Servicios generan documentos contables,  albaranes, solicitudes, etc., que constituyen la llamada  documentación no clínica. 

2. Criterios de cumplimentación 

2.1 CUMPLIMENTACIÓN DE DOCUMENTOS  CLÍNICOS 

Se deberá tener en cuenta los siguientes criterios:  

• Cada tipo de documento tendrá su cumplimentación • Siempre deberán ir firmados por el sanitario  correspondiente 
• Cada centro tendrá un procedimiento normalizado  para la elaboración y cumplimentación de los  documentos 

2.2 CUMPLIMENTACIÓN DE DOCUMENTOS NO  CLÍNICOS 

Estos documentos para que tengan efecto y sean  tramitados, deben estar correctamente cumplimentados  en cuanto a: 

• Remitente: Persona y unidad que lo tramita, cargo  que desempeña y firma. 
• Destinatario: Servicio, persona, cargo. 
• Motivo por el cual se tramita. 

2.3 REGLAMENTO DE USO EN LA  DOCUMENTACIÓN CLÍNICA 

Como base de datos en la que se recoge información  confidencial de personas, el archivo de historias clínicas  está sujeto a una reglamentación. Para su uso, se deben  seguir normas que contemplan:  

• La propiedad de la documentación clínica depositada  en los archivos. 
• Los criterios seguidos para la asignación del número  de la historia clínica. 
• Normas de custodia del archivo. 
• Normas de conservación del archivo. 
• Criterios para la identificación rápida de cada  historia. 
• Estructura de la historia clínica. 
• Orden en que e encuentran los contenidos de la  historia.

• Carácter confidencial de la historia. 
• Funcionamiento del servicio de archivos. 
• Funciones de la comisión de historias clínicas.
• Normas para el préstamo de documentación clínica.
• Plazos de devolución. 
• Custodias especiales.