1. Conceptos de  salud y enfermedad 

Definir qué es salud no es algo sencillo. A lo largo  de la historia han sido muchos los autores que  han propuesto su definición, modificando las ya  existentes o aportando nuevas versiones. 

Durante muchos años, la concepción de la salud,  estuvo asociada al ámbito religioso y/o  mitológico, considerando que la falta de salud  era consecuencia de un castigo divino.  

Posteriormente, esta visión religiosa de la salud  fue sustituida por una visión racional de la  misma, concibiéndose como la ausencia de  enfermedad. Esta definición se mantuvo durante  muchos años del siglo XX, siendo una definición  en términos negativos.  

No fue hasta 1941, bien entrado ya el siglo XX, cuando Sigerist realiza la primera definición de  salud en términos positivos: “La salud no es  simplemente la ausencia de enfermedad; es algo  positivo, una actitud gozosa y una aceptación  alegre de las responsabilidades que la vida  impone al individuo.  

Años más tarde, en 1945, Stempar presenta su  definición de salud, que un año después fue  aceptada por la OMS (1946): “La salud es el  estado de completo bienestar físico, mental y  social y no sólo la falta de enfermedades o  invalideces”. Se trata de la primera definición  que ofrece una visión integral. Sin embargo, fue  muy criticada a partir de los años 50, ya que tiene  un matiz utópico (completo bienestar), estático y  subjetivo (no menciona la capacidad de  funcionamiento). 

Así pues, en el año 1975, Milton Terris planteó  una nueva definición de salud, que ha sido  ampliamente utilizada desde entonces. Define la  salud como “un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad del funcionamiento y no meramente la ausencia de  afecciones y enfermedad”. Con esta definición se  puso fin a la hegemonía de la definición de 1946  de la OMS. Para Terris, la salud no implica estar  libre de enfermedades, y elimina además el  término absoluto. Para él existe una escala  continua y dinámica conocido como Continuo  salud-enfermedad, que establece grados de  salud.  

En 1982 Hernán San Martín defiende que la  salud depende de los riesgos ambientales y del  estilo de vida. Cabe señalar la importancia que  este autor le da al factor ecológico. Su definición  de salud era: “fenómeno psicobiológico, social,  dinámico, relativo y muy variable que en la  especia humana corresponde con un estado  ecológico-fisiológico social de equilibrio”. 

En 1985 Salleras realizó la siguiente definición  de salud: “logro del más alto nivel de bienestar  físico, mental, social y capacidad de  funcionamiento que permite el entorno,  incluyendo los factores sociales y no solo la  ausencia de enfermedad”.  

1.1 MODELOS DE SALUD 

A partir de las definiciones anteriores y de sus  críticas, surgen los distintos modelos de salud: 

• El modelo médico: su autor más importante  es Dunn, y define el concepto de salud como  un método integral orientado a maximizar lo  que el individuo es capaz de hacer. La salud  es un estado relativamente pasivo de libertad  de enfermedad. 
• El modelo ecológico: contempla la salud  como algo íntimamente ligado al medio  interaccionando constantemente. Según  como sea esta interacción del medio interno y externo, será el grado de salud o  enfermedad. Para ellos la triada que  determinaba la salud era aquélla compuesta  por el huésped, el agente y el ambiente. Los  representantes de este modelo son Leavel y  Clark y Hernán San Martín. 

• El modelo de capacidad de trabajo: define  la salud como el estado óptimo de un  individuo que le permite llevar a cabo sus  funciones de forma eficaz. No contempla  como importante los aspectos sociales de la  persona. Su representante es Parsons. 
• El modelo de adaptación: siendo Dubos el  máximo representante, dice que la  enfermedad aparece como consecuencia de  la no adaptación del individuo al medio  ambiente. Murray y Zentner también por esa  línea.  
• Modelo eudemonístico: este modelo  persigue alcanzar el máximo potencial de la  persona. Para los autores de este modelo, la  salud es la realización del potencial humano  inherente y adquirido a través de las  relaciones satisfactorias con los demás. Los  máximos representantes de este modelo son  Pender y Collière 
• El modelo de evolución: contempla que el  fin último del individuo es el evolucionar para  alcanzar su máximo desarrollo. En este  modelo se puede situar el de MASLOW con  la jerarquización de las necesidades. Afirma  que cada persona tiene unas necesidades  humanas básicas vitales para la integración  del sistema homeostático. El grado de  importancia de estas necesidades se plasma  en la pirámide de necesidades de Maslow.  
• Modelo dinámico-ecológico: como  representantes de este modelo se  encuentran Terris, Luis Salleras y Laín  Entralgo. Para ellos la salud es un  concepto cambiante en el tiempo, que  engloba aspectos subjetivos, objetivos y  sociales.  

o Subjetivos: hacen referencia a la  percepción personal que cada uno  tiene de su estado de salud, vivencias,  bienestar social, alegría de vivir… 

o Objetivos: hacen referencia a  parámetros biológicos, físicos y  capacidades. 

o Sociales: hacen referencia al proceso  de adaptación y desadaptación al  medio, la existencia o no de  incapacidades o invalideces y al  trabajo social productivo.  

Las aportaciones de los dos primeros ya se han  mencionado. En cuanto a Entralgo, entendía la  salud como un “hábito psicosomático al servicio  de la vida y de la libertad de la persona, consiste  por tanto en la capacidad física de las personas  para realizar con la mínima molestia y si fuese  posible con gozo, los proyectos vitales del sujeto  en cuestión”.  

1.2 DETERMINANTES DE LA SALUD 

Una vez definido el concepto de salud, se hace  necesario conocer cuáles son los determinantes  de la salud. A este respecto, el modelo más  representativo, es el modelo de Lalonde (1973),  quien fue ministro de sanidad en Canadá. 

Para este autor los determinantes de la salud  son el conjunto de factores que determinan el  estado de salud de los individuos o poblaciones,  y los agrupa en cuatro bloques:  

• Estilo de vida: conductas de salud o hábitos  aprendidos y de naturaleza voluntaria.  Incluyen dieta, ejercicio físico, consumo de  drogas, incumplimiento terapéutico… 
• Biología humana: genética, y momento del  ciclo vital (neonato, infante, adolescencia,  madurez, envejecimiento).  

• Medio ambiente: factores biológicos  (bacterias, virus, hongos…), factores físicos  (ruidos, radiaciones, residuos…), factores  químicos (hidrocarburos, metales,  plaguicidas…), factores socioculturales y  económicos de carácter contaminante  (ideología, relaciones, factores económicos,  estructuras sociales, dependencia, violencia,  estrés, competitividad…). 
• Sistema de organización de la asistencia  sanitaria: tipo de servicios, calidad,  accesibilidad, financiación, equidad,  utilización de los servicios. 

Este modelo además estableció cuál era el  efecto relativo de cada uno de los determinantes  sobre la salud, concluyendo que son los estilos  de vida los más influyentes. 

Algún tiempo después se realizó otro estudio en  Estados Unidos, que analizó cuál era la  proporción de dinero público destinado a cada  uno de los determinantes de la salud. Es el  denominado estudio Dever, y puso de manifiesto  la gran desproporción existente entre la  contribución de un determinante a la salud, y el  dinero público destinado el mismo. Los  resultados del estudio se muestran gráficamente  en la siguiente imagen. En la gráfica puede  observarse cómo, el determinante “estilo de  vida” es el que más influye en la reducción de la  mortalidad y es al que menor presupuesto se le destina. Justo al revés de lo que ocurre con la  asistencia sanitaria.  

Años más tarde, en 1999, Tarlov describió un  esquema de cinco determinantes de la salud  basándose en el modelo de Lalonde:  

• Genética y biología. 
• Comportamientos de salud. 
• Características sociales.  
• Ecología. 
• Cuidados médicos.  

Actualmente, la salud pública se centra más en  el impacto sobre los determinantes de los  determinantes. Para entender esta  aproximación, se expone el siguiente ejemplo: ya  el modelo de Lalonde estableció que el  determinante “ambiente” era el que más influía  sobre la salud. Dentro de este determinante se  encuentra por ejemplo la dieta. Se sabe por tanto  que la dieta es un determinante ambiental que  influye muy directamente en la salud. Ahora bien,  ¿qué es lo que favorece llevar una u otra dieta?  El nivel económico, educativo, la relevancia que  se otorgue a la alimentación, la exposición a  comida basura… son precisamente éstos, los  determinantes de los determinantes, es decir,  aquellos factores que hacen que los  determinantes se den de una u otra forma. 

Es precisamente en la modificación de estos  determinantes de los determinantes donde la  Salud pública debe centrar sus esfuerzos. 

1.3 PREVENCIÓN: NIVELES Y CURSO NATURAL  DE LA ENFERMEDDAD 

La enfermedad, entendida como una alteración  de algún aspecto de la persona que cursa con  signos, síntomas y síndromes, debe entenderse  como un proceso dinámico que va transcurriendo  por distintas etapas. La parte de la medicina  encarga del estudio de la enfermedad y sus  clasificaciones es la nosología.  

Según esta disciplina, existen tres tipos de  enfermedades: 

• Enfermedades agudas: son aquéllas que  presentan un inicio y un final claramente  definidos. Su duración es breve,  generalmente menor a 3 meses. El término agudo no tiene relación con la gravedad de  la enfermedad siempre. 

• Enfermedades subagudas: son aquéllas  que presentan una duración algo superior a  las agudas. Suele establecerse la cifra de 6  meses. 
• Enfermedades crónicas: son aquéllas que  se caracterizan por aparecer y desarrollarse  de forma gradual en un periodo extenso de  tiempo. En este caso tampoco el término  crónico hace referencia a la gravedad, sino a  su duración. En la mayoría de los casos son  enfermedades que no tienen cura, sino que  acompañan a los pacientes durante toda su  vida.  

Además de esta clasificación, es importante  tener claros algunos conceptos relacionados con  la enfermedad. 

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 

Las etapas por las que transcurre el desarrollo  de una enfermedad, son:  

• Periodo prepatogénico. En esta fase, no  hay manifestaciones clínicas, y es el  momento en el que actúan los factores de  riesgo. La OMS define dichos factores como  aquellas condiciones sociales, económicas o  biológicas, conductas o ambientes que están  asociados o que causan un incremento de la  susceptibilidad para una enfermedad  específica, una salud deficiente o lesiones.  En otras palabras, son aquellas  características que hacen que aumenten las posibilidades de que un problema de salud se  presente. En esta etapa se desarrollan  estrategias de prevención primaria. 

• Periodo patogénico. Comprende dos  estadios: 

o Presintomático o subclÍnico: la  enfermedad solamente puede detectarse  a nivel analítico, pero el individuo no  detecta ninguna manifestación. No  existen signos ni síntomas. Dependiendo  del tipo de enfermedad se denomina:  periodo de latencia (en enfermedades no  infecciosas) y periodo de incubación (en  enfermedades infecciosas). A esta fase  corresponden las medidas de prevención  secundaria o diagnóstico precoz. 

o Clínico: en esta fase se cruza el  horizonte clínico y aparecen los signos y  los síntomas. Esta fase (a la que  corresponde el tratamiento) puede  subdividirse en dos periodos, según  cuáles sean los síntomas que se  presenten. 

▪ Los signos y síntomas aparecen de  forma prodrómica al comienzo de la  enfermedad cuando son leves e inespecíficos.  

▪ Cuando evolucionan a signos  específicos y propios de la enfermedad que permite determinar la patología se alcanza un estado patognomónico. 

• Periodo de resultados: evolución de la  enfermedad. Se conoce como punto crítico  de irreversibilidad a aquel momento del curso  de una enfermedad a partir del cual las  posibilidades terapéuticas ya no modifican el  pronóstico. Pueden darse diferentes  resultados. 

NIVELES DE PREVENCIÓN 

Las diferencias ente promoción y prevención, es  que mientras que la primera se centra en  aspectos positivos del concepto Salud Enfermedad, ya que procura que los pacientes  desarrollen las capacidades necesarias para  ocuparse de su salud de manera saludable aumentando su nivel y su calidad de vida, así  como su bienestar, la segunda, por el contrario,  se centra en los aspectos negativos de tal  proceso porque se quiere evitar la enfermedad. 

Además, la prevención se centra más bien en el  individuo con responsabilidad a cargo de los  servicios de salud, mientras que la promoción se  dirige a la Comunidad. Por ello, son además  responsables de ella, los servicios de salud, el  sistema educativo, la legislación y las  condiciones medioambientales. 

Se define prevención de la salud a cualquier  medida que permita reducir la probabilidad de  aparición de una afección o enfermedad o bien  interrumpir o aminorar su progresión. 

La clasificación se origina dependiendo del  momento en que se aplique la prevención  respecto a la historia natural del proceso que  sufre el paciente. 

• Prevención primaria: evitar la aparición,  actuar frente a las causas. 
• Prevención secundaria: evitar su evolución,  actuar en fases tempranas de la enfermedad. 
• Prevención terciaria: evitar la invalidez.
• Prevención cuaternaria. 

CONCEPTOS DE ALIMENTACIÓN Y  NUTRICIÓN  

Estos niveles de prevención se encuentran en  función de la edad y sexo en diferentes  programas de salud como son: el programa del  niño sano, adolescente, mujer, adulto y anciano. 

Es difícil la evaluación de las medidas  preventivas y de promoción de la salud ya que  incluyen infinidad de factores influyentes por lo  que casi siempre en Atención Primaria se evalúa  atendiendo al análisis de la cobertura  poblacional obtenida mediante la aplicación de  los programas. 

Las medidas de prevención y promoción están  contempladas en el Programa de Actividades  Preventivas y de Promoción de la Salud en  Atención Primaria (PAPPS). La organización y  gestión es a nivel Estatal con representantes de  las Comunidades Autónomas, científicas y del  Ministerio de Sanidad. 

PREVENCIÓN PRIMARIA 

Su objetivo es impedir que la aparición de la  enfermedad por lo que se quiere conseguir una  reducción de la incidencia.  

Los pacientes a este nivel están sanos porque se  aplica en el periodo prepatológico. Se realiza  asimismo la identificación precoz de factores de  riesgo para actuar sobre ellos, así como  fortalecer los factores protectores. 

Incluye actividades de: 

o Promoción de la salud: promocionando  estilos de vida saludables, planificación  familiar, inmunización, quimioprofilaxis…  DIRIGIDAS A PERSONAS. 

o Protección de la salud: DIRIGIDAS AL  MEDIO AMBIENTE. 

El papel de los profesionales de enfermería en el  mantenimiento y fomento de la salud y la  prevención de la enfermedad es un pilar  fundamental en su labor de promoción de la  salud 

PREVENCIÓN SECUNDARIA 

Su objetivo es la interrupción o enlentecimiento  de la progresión de la enfermedad. Las dos  grandes acciones que se realizan son el  diagnóstico precoz (fase subclínica) y  tratamiento precoz (fase clínica) que quieren  conseguir una disminución de la morbimortalidad  y prevalencia de la enfermedad. Otro de los  objetivos de la prevención secundaria es prevenir la discapacidad y evitar la propagación  de enfermedades infectocontagiosas. 

Se aplica cuando no es posible o ha fracasado la  prevención primaria, como en las enfermedades  crónicas. Igualmente tiene cabida la educación  para la salud, para la autoexploración e  información de signos y síntomas  patognomónicos. 

La herramienta principal de la prevención  secundaria son los cribados (screening,  tamizados, “case finding” …). Consisten en una  serie de pruebas ofrecidas por el sistema  sanitario, que pretenden detectar una  enfermedad. Estos cribados incluyen pruebas de  laboratorio (como la detección de sangre en  heces) pruebas radiológicas (como la  mamografía), pruebas de exploración (como el  tacto rectal), y pueden ir dirigidas a la población  general o a algún grupo que por sus  características sea considerado de riesgo. 

El tipo de pruebas que se realizan como cribaje,  tienen una alta sensibilidad, ya que interesa que  sean capaces de detectar todos los casos  posibles (que ningún paciente que tenga la  enfermedad de resultado negativo). Sin  embargo, esa alta sensibilidad hace que se  produzcan muchos falsos positivos y por lo tanto  sea necesario realizar una prueba confirmatoria  más específica.  

No cualquier prueba es válida para el screening,  ni tampoco cualquier enfermedad es susceptible  de ser analizada. Existen una serie de normas  para el diseño e implantación de pruebas de  cribado: 

• Enfermedades de alta prevalencia en la  comunidad o con graves consecuencias para  el individuo. 
• Que la reducción de la morbimortalidad sea  alta, si el tratamiento se produce en el periodo  presintomático. 
• Que la prueba sea válida según criterios de  sensibilidad, especificidad y valor predictivo. 
• Que sea inocua. 
• Que la prueba sea aceptada. 
• Que sea fácil de realizar y de bajo coste para  la población. 
• Que los recursos técnicos y humanos sean  suficientes para llevarla a cabo. 
• Que exista compromiso de continuidad por  parte de la Administración sanitaria. 

PREVENCIÓN TERCIARIA 

Tiene como objetivo retrasar la evolución de la  enfermedad y las discapacidades que puede  producir. Se trata de evitar que la enfermedad  desencadene en la muerte del paciente, o que le  genere alguna invalidez; devolviéndole a la  sociedad con el máximo de sus capacidades  recuperadas. Se procura conseguir una mejor  calidad de vida. 

Se lleva a cabo cuando la enfermedad está muy  establecida y existen lesiones patológicas  irreversibles con o sin secuelas físicas. Cuando  ni la primaria ni la secundaria ha tenido éxito se  debe aplicar la terciaria. 

Como en la prevención primaria y secundaria  también se puede aplicar la ecuación para la  salud. En la práctica estas medidas de  prevención terciaria se identifican con la  rehabilitación.  

PREVENCIÓN CUATERNARIA 

Llamamos prevención cuaternaria al conjunto de  actividades que intentan evitar, reducir y paliar el  perjuicio provocado por la intervención médica.  

Algunos ejemplos son: 

• Evitar actividades innecesarias (suprimiendo  dosis de revacunación antitetánica) 
• Limitar los efectos perjudiciales de algunas  prácticas sanitarias, por ejemplo, mediante  protección ante radiografías. 
• Actuar sobre los problemas que causan  algunas intervenciones sanitarias, como  modificar la dieta en pacientes que toman  medicación astringente.  
• Repara la salud deteriorada por una  actividad médica: pautando el abandono  paulatino de benzodiacepinas en una  adicción consecuente al tratamiento del  insomnio 

Por definición, la prevención cuaternaria  concierne igualmente a Atención Primaria (AP) y  hospitalaria. Pero es en la primera donde más  actos se realizan, por lo que el potencial de evitar daños es mayor, principalmente por el «efecto  cascada» que conlleva el inicio de cualquier  actividad por el médico de familia.  

En último término, la prevención cuaternaria es  una cuestión social que interesa al conjunto de  la población, a sanos y enfermos, especialmente  en el actual contexto de creciente  medicalización. 

PREVENCIÓN PRIMORDIAL 

Su objetivo es evitar el surgimiento y la  consolidación de patrones de vida sociales,  económicos y culturales que contribuyan a elevar  el riesgo de enfermar.  

Es el nivel de prevención más recientemente  reconocido y tiene gran relevancia en el campo  de la salud poblacional.  

Son aquellas medidas orientadas a evitar la  aparición de factores de riesgo en individuos  sanos. Persigue mejorar los hábitos de salud de  la comunidad. Ejemplos serían la educación para  la salud en colegios sobre el consumo de tabaco,  las medidas contra los efectos mundiales de la  contaminación atmosférica…