1. Conceptos Básicos en Oncología 

Cáncer y Oncología.Conceptos

Se define cáncer al conjunto de enfermedades caracterizadas por la existencia de una proliferación anormal de células malignas que pueden invadir órganos, tejidos y diseminarse a distancia. 

El cáncer sigue constituyendo una de las principales causas de morbi-mortalidad del mundo. Es la segunda causa de mortalidad en España (25,8%), después de las enfermedades del sistema circulatorio (27,1%) según el informe del primer trimestre 2023 del INE. Las enfermedades infecciosas, que incluyen COVID-19 virus identificado y COVID-19 sospechoso, fueron la tercera causa de muerte (11,5% del total).

Los cánceres más frecuentes diagnosticados en España en 2023 en hombres fueron los de próstata, colorrectal, pulmón y vejiga. En mujeres, los más diagnosticados fueron los de mama y pulmón y en tercer lugar se sitúa el decolonrectal, seguido del cáncer de cuello uterino. Cabe destacar que se espera un aumento de la incidencia de otros tumores relacionados con el tabaco, como son los de cavidad oral y faringe o vejiga urinaria, en las mujeres, según la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica).

Los factores ambientales tienen un papel importante en el origen de la mayoría de tumores.

Las células del cuerpo son de diferente morfología, dependiendo del lugar que ocupen, y todas ellas tienen un origen común. El proceso por el cual las células se especializan y forman un tejido específico se denomina diferenciación. 

Los genes que se encuentra en el interior de los cromosomas son:

• Proto-oncogenes: genes que regulan la diferenciación y el crecimiento celular.
• Oncogenes: genes que han sufrido una alteración de su información genética y pueden iniciar y mantener las características tumorales de las células.
• Anti-oncogenes: genes que ejercen una acción de freno a la proliferación celular, deteniendo y reparando el ADN.

El cáncer se desarrolla por un desequilibrio entre los mecanismos que regulan el ciclo celular. Normalmente existe un equilibrio entre la muerte de células viejas y su reemplazo por nuevas células, por su capacidad de reproducción. Este equilibrio se consigue mediante los fenómenos de apoptosis y senectud. Dichos fenómenos se encuentran alterados en las células tumorales. 

• Apoptosis: muerte celular programada. Se trata de un proceso normal, de forma que nuestros tejidos se regeneran a sí mismos. Se lleva a cabo mediante una serie de procesos bioquímicos en el interior de la célula que llevan a su fragmentación y, posteriormente, son eliminados por los fagocitos. 
• Senectud: detención irreversible del crecimiento. Se trata de un fenómeno por el cual las células dejan de dividirse. La mayoría de las células tienen un límite de número de veces que pueden dividirse de forma preprogramadas. Dicho número se conoce como el número de Hayflick. 

La célula cancerosa contiene una alteración irreversible en su código genético que provoca la proliferación de células tumorales de forma continua y sin control, sobrepasa límites y provoca presión sobre otros órganos contiguos, e invade tejidos y estructuras adyacentes. Dicho fenómeno se denomina metástasis. 

Dentro de las características esenciales que se distinguen en una célula cancerosa encontramos: 

• Proliferación celular autónoma: las células cancerosas se vuelven insensibles a las señales que impiden su crecimiento, proliferando de forma continua y sin control. También tienen capacidad de angiogénesis (crecimiento de vasos sanguíneos nuevos que los tumores necesitan para crecer).
• Posibilidad de división indefinida: al igual que en el punto anterior, las células cancerosas también se vuelven insensibles al fenómeno de apoptosis, provocando replicaciones ilimitadas. 
• Clonalidad: cada tumor maligno se origina en una única célula que prolifera y da lugar a un clon de células malignas, copias de sí misma. 
• Anaplasia: en las células cancerosas no se lleva a cabo el proceso de diferenciación celular. 
• Capacidad de metástasis: tienen la capacidad de diseminarse e invadir otras partes del cuerpo.
• Antígenos de especificidad tumoral: son localizados e la membrana de las células malignas. Sirven como marcadores tumorales, como por ejemplo el PSA (antígeno prostático específico), CEA (colorrectal) o el CA 125 (ovario).

Patrones de crecimiento proliferativo

Antes de conocer el proceso de la carcinogénesis, se deben definir los tipos de proliferación celular: 

• Hiperplasia: aumento de tamaño de un tejido que ocurre por la excesiva división celular, lo cual conduce a un número de células mayor de lo normal. La estructura celular y el orden de las células dentro del tejido permanecen normales. El proceso de hiperplasia es potencialmente reversible. La hiperplasia puede ser una reacción normal del tejido hacia un estímulo irritante. 

• Hipertrofia: aumento en el tamaño de la célula, sin modificar su estructura normal, o el orden dentro del tejido.
• Metaplasia: proceso por el que un tipo de célula se convierte en otro como resultado de un estímulo externo que modifica a las células madre. Normalmente el cese del estímulo, produce la remisión de la metaplasia.
• Displasia: es un tipo anormal de proliferación celular, caracterizada por la pérdida del orden y la estructura de la célula. Estas células pueden, con frecuencia, regresar a su estado normal cuando desaparece el estímulo, pero existe una estrecha relación con la malignización. 
• Anaplasia: pérdida de la diferenciación estructural y funcional de las células normales. Los procesos anaplásicos son frecuentes en los tumores malignos.
• Neoplasia: crecimiento descontrolado de un tejido, que se sigue desarrollando aún en ausencia de estímulo. Pueden ser benignas o malignas. 
• Las células de los tumores benignos crecen localmente, pero no se diseminan por invasión o metástasis. 
• Las células de los tumores malignos se caracterizan por la pérdida de la similitud con las células originarias al presentar un ritmo de crecimiento muy rápido, la capacidad de infiltrar y destruir tejidos vecinos y recurrir con frecuencia tras su extirpación.
• Carcinogénesis

Cualquier fenómeno que dañe los genes en las células, puede ocasionar cáncer.

Los procesos neoplásicos se deben a la pérdida de control en los mecanismos que regulan la proliferación celular. En los tejidos normales, la tasa de crecimiento de nuevas células y de muerte de células viejas se mantiene equilibrada. En el caso del cáncer, este equilibrio se altera. Esta alteración puede ocurrir como resultado de un crecimiento celular descontrolado o de la pérdida de una habilidad de la célula de someterse a suicidio celular mediante la apoptosis o suicidio celular, que es el mecanismo mediante el cual las células viejas o dañadas normalmente se autodestruyen.

2. Carcinogénesis

2.1 ETAPAS DE LA CARCINOGÉNESIS

Existen una serie de etapas necesarias para que se produzca la carcinogénesis que se desarrollan en un lapso de tiempo variable y que, en general, dura décadas. 

• El primer paso en la carcinogénesis consiste en la acción de un agente iniciador, que ocasiona un daño o mutación en el ADN. A veces se nace con esta mutación y otras se induce por causas internas al organismo, como hormonas, infecciones o inflamación crónica, o factores externos, como radiaciones o agentes químicos. 
• Un segundo paso es inducido por la exposición a un agente promotor, que, aprovechando la ventaja proliferativa otorgada por el primer paso, estimula las células a dividirse. Es decir, promueve la expansión de la población celular iniciada por la mutación. Una vez más, los agentes promotores pueden ser congénitos, adquiridos propios o externos.
• En un tercer paso, pueden presentarse capacidades invasivas y metastatizantes. Sin este último paso, el tumor puede permanecer benigno y localizado. En esta fase el ambiente alrededor de la célula tumoral cambia radicalmente. El tumor instaura sus sistemas de crecimiento autónomo, promoviendo señales de crecimiento. Además, destruye la membrana basal y matriz extracelular para abrirse camino hacia los vasos sanguíneos y linfáticos y así metastatizar. Por otra parte, con el fin de sustentar su propio aporte de nutrientes, desarrolla un sistema de vasos sanguíneos propios, denominado angiogénesis tumoral.

2.2 FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CARCINOGÉNESIS

La identificación de las causas del cáncer se ha realizado principalmente a través de estudios poblacionales de incidencia geográfica de cáncer, y hábitos de vida, junto con estudios de exposición en animales y células. Como se ha señalado anteriormente, se requiere un largo periodo de tiempo para completar las etapas de la carcinogénesis, siendo habitual que transcurran décadas desde la exposición al carcinógeno hasta la aparición clínica del cáncer. Sin embargo, el efecto de los carcinógenos será mayor y más precoz cuando se suma exposición a otros carcinógenos, y más cuando coexisten factores intrínsecos de riesgo, debido a las posibles mutaciones heredadas.

La acumulación de lesiones genéticas a lo largo de los años hace que con la edad aumente tanto la probabilidad de padecer cáncer. De hecho, el aumento en la expectativa de vida, el envejecimiento poblacional, es el motivo del enorme aumento en la incidencia de cáncer en nuestra sociedad.

Entre los factores etiológicos del cáncer, destacan: 

• FACTORES GENÉTICOS

Aproximadamente un 10% de los cánceres se desarrollan en personas con historia familiar de cáncer. Cuando esto ocurre es posible que las mutaciones sean transmitidas de unas generaciones a otras, situación denominada cáncer hereditario. Ante una historia familiar de cáncer puede estar indicado realizar, siempre de forma voluntaria, un cribado genético para determinar si se padecen mutaciones que aumenten el riesgo. Debe tenerse presente que el hecho de presentar estas mutaciones no indica necesariamente, que se vaya a padecer cáncer, sino que dependerá de la naturaleza de las mismas y de otros factores de riesgo. Por ejemplo: la presencia de mutación en los genes BRCA 1 y 2 implica una mayor probabilidad del desarrollo de cáncer de mama u ovario.

Otros síndromes hereditarios relacionados con el cáncer son: Lynch I y II (colon, endometrio, ovario, estómago e intestino delgado), Li-Fraumeni (leucemias, linfomas, sarcomas, cerebro y mama), Von Hippel Lindau (riñón, hemangioblastomas y feocromocitoma. 

• TABACO

Representa el principal carcinógeno ambiental conocido para padecer cáncer, siendo la primera causa de cáncer de pulmón, y un factor importante en otros cánceres como los de cabeza y cuello, esófago, estómago, páncreas, etc. Es el responsable de la tercera parte de las muertes por cáncer.

• HÁBITOS DE VIDA

Múltiples evidencias sugieren que los hábitos alimentarios y de estilo de vida se relacionan con el riesgo de cáncer, en concreto la obesidad y la dieta hipercalórica. En general se recomienda una dieta baja en grasas y calorías, pues poblaciones habituadas al consumo de carne y bajo contenido en frutas y verduras padecen un aumento de riesgo de cáncer, sobre todo de colon. 

• ALCOHOL

El consumo de alcohol en cantidades abundantes se asocia a un riesgo aumentado de diversos tipos de cáncer, particularmente de cavidad oral, laringe y esófago.

La combinación de alcohol y tabaco ejerce un efecto mucho más peligroso, siendo el riesgo muy superior al derivado de la exposición aislada a cada uno de los carcinógenos.

• AGENTES QUÍMICOS

El alquitrán de hulla y sus derivados se asocian con una elevada incidencia de cáncer de pulmón entre los trabajadores, el benceno asociado a la leucemia, benzopireno, provoca cáncer de la piel en personas cuyos trabajos tienen relación con la combustión del carbón,
El arsénico se asocia con cáncer de pulmón, el asbesto se relaciona con el mesotelioma y cáncer de pulmón, o el cloruro de vinilo que se relaciona con el cáncer hepático.

• AGENTES FÍSICOS 

Las radiaciones ionizantes (alfa, beta, gamma y rayo X) producen cambios en el ADN e inducir alteraciones que progresen y se conviertan en cáncer varios años después. Éstas se relacionan con cáncer de tiroides y leucemias. En el caso de la radiación ultravioleta, la tipo B, se asocia a cáncer de piel.

• IATROGENIA

Citotóxicos, inmunosupresores, estrógenos, tratamiento hormonal sustitutivo, etc.

• INFECCIONES Y VIRUS

Algunas infecciones virales pueden contribuir al desarrollo de un cáncer. Su información genética puede insertarse en los cromosomas de la célula infectada, produciendo genes causantes de cáncer. A veces actúan por otros mecanismos, como la interferencia en los sistemas de defensa. Son pocos los virus conocidos que comportan este riesgo, pero algunos son muy importantes. Por ejemplo, la infección por el papilomavirus humano, que se asocia con el cáncer de cérvix, o la aparición de tumores en pacientes con VIH, como consecuencia del fallo en la vigilancia inmunológica, el virus de Epstein-Barr, que se relaciona con linfomas, el herpes virus que se relaciona con el sarcoma de Kaposi, o el Helicobacter pylori, relacionado con el cáncer gástrico. El virus linfotrópico de células T Humanas, o HTLV fue el primer virus oncogénico humano conocido responsable de la leucemia/linfoma de células T.