La documentación sanitaria es el conjunto de documentos  que sirven para la identificación personal o para documentar  o acreditar algo. Aplicado al sector sanitario, es cualquier  documento en papel, electrónico o informático relacionado  con el estado de salud de una persona. 

La podemos clasificar en documentación clínica y no clínica.

1. Tipos de documentación clínica 
   

Documentación clínica: La documentación clínica es aquella  que se produce como consecuencia de la atención directa a los  pacientes. Estos documentos pueden a su vez ser: 

•   Documentos de uso en atención primaria. 
•   Documentos clínicos de uso hospitalario. 

1.1. DOCUMENTOS CLÍNICOS DE  USO EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Son los siguientes: 

•   Historia médica. Recoge toda la información generada por  las actuaciones del equipo sanitario con el paciente sobre  el estado de salud o enfermedad del paciente. Es el equivalente a la Historia clínica Hospitalaria, en atención primaria. 
•   Historia de enfermería. En los Centros de Salud también  es preciso una historia de enfermería. Ésta suele recoger  cuidados que hay que proporcionar a la población general  (no necesariamente enfermos), por ejemplo, vacunaciones,  y/o actuaciones en programas específicos de prevención y  seguimiento de enfermedades crónicas, como diabetes. En  general, recoge actuaciones en educación sanitaria. 
•   Impreso de solicitud de pruebas complementarias. Específicamente diseñados para vehiculizar peticiones a  otros Servicios o a otros centros sanitarios. 
•    Impreso de citación. Es el impreso que informa al paciente  de su próxima visita al servicio sanitario. Recoge datos de  filiación del paciente, día, hora, lugar y servicio al que se  cita, así como las instrucciones de lo que tiene que hacer  en caso de que se requiera algún tipo de preparación previa  para acudir a la consulta. 

1.2. DOCUMENTOS CLÍNICOS  DE USO HOSPITALARIO 

HISTORIA CLÍNICA.  

El documento clínico por excelencia es la Historia Clínica que se  define como el conjunto organizado de la información generada  

por todas las actuaciones del equipo sanitario con el paciente.  En ella se recoge toda la información sobre el estado de salud  o enfermedad del paciente. 

La Historia Clínica actúa como instrumento para la comunica ción entre el personal médico, de enfermería, investigadores,  etc. Desde el punto de vista institucional, la Historia Clínica  cumple funciones muy diversas: 

•  Función asistencial. Es la función más importante de todas  puesto que, permite a los profesionales sanitarios, obtener  toda la información clínica de un individuo con la consulta  de un solo documento, lo que facilita la atención sanitaria  por parte de los diferentes servicios que pueden intervenir  en el transcurso de cualquier episodio de enfermedad de  un paciente. 
•   Función administrativa. La historia clínica se identifica  mediante un número; el cual corresponderá siempre al  mismo paciente. Esto permite almacenar la información  sanitaria de todos los pacientes de forma organizada, por  lo tanto, se facilita la gestión administrativa hospitalaria y  permite extraer datos útiles para valoración de dicha gestión  (número de ingresos/año; gasto por paciente/día; etc.) 
•   Función investigadora y docente. La historia clínica es la  fuente fundamental de investigación sanitaria aplicada.  La mayoría de los trabajos sobre epidemiología, trata miento, prevención, estrategia diagnóstica, etc, tienen  necesariamente que pasar por la recogida de datos de  historias clínicas debidamente ordenadas y cumplimen tadas. Suponen la base de datos del estado de salud de  una población determinada y a ellas se acude para extraer  esta información y elaborar las estadísticas sanitarias y, por  lo tanto, para dirigir la política sanitaria de una determi nada comunidad. 
•   Función jurídico-legal. Todas las historias clínicas quedan  archivadas por lo que se trata de un documento testimonial.  En ella quedarán reflejados todos los servicios prestados al  paciente y todas las actuaciones médicas, esto tiene valor  por sí mismo ante cualquier petición judicial. 

La historia clínica incluye a su vez toda una serie de  documentos:

•   Hoja de ingreso. Se cumplimenta por el personal ad ministrativo del servicio de admisión. En él se incluyen  los datos de filiación del paciente (número de afiliación  a la Seguridad Social, nombre del paciente, teléfono de  contacto, motivo por el cual ingresa, etc.). En el momento  del ingreso se le adjudica un número de historia clínica,  nuevo si es la primera vez que ingresa, el que ya tenía si  no es la primera vez. 
•   Hoja de evolución médica. Cada médico anota en esta  hoja la evolución del paciente durante el tiempo de permanencia en el hospital, las conclusiones sobre su evolución,  pruebas a realizar, alternativas que se le sugieran para el  tratamiento, etc. 

•   Orden de tratamiento. Incluye los tratamientos prescritos  por los médicos, dosis, frecuencia de administración y  tiempo de duración. Según sea la evolución del paciente  será necesario cambiar los tratamientos o no, de ahí que  este documento tenga que actualizarse a diario. 

•  Hoja de evolución de enfermería. En ella se refleja la  evolución del paciente en base a los cuidados experimentados por el equipo de enfermería. En está hoja  vendrán descritas todas las atenciones de enfermería  que se le hayan realizado al paciente (ej. Si el paciente  está encamado durante mucho tiempo el equipo de enfermería será el encargado de los cuidados de úlceras  por decúbito). 
•   Gráficas de constantes vitales. Es una hoja cuadriculada de trazos gruesos. En ordenadas (verticales) los  trazos separan los valores numéricos que toman las constantes vitales (grados centígrados/temperatura, mm de  Hg/PA, número de respiraciones, número de pulsaciones).  En abscisas los trazos separan las fracciones de tiempo  (normalmente horas o días). 
•   Impresos de autorización. Ante la necesidad de realizar  una prueba complementaria o un tratamiento que entrañe  alto riesgo para la vida del paciente, es necesario informarle a él, o a los responsables familiares en caso de  menores, estados de coma, etc., mediante documento  escrito que debe firmar a modo de autorización, en el caso  de que esté de acuerdo. 
•  Hojas operatorias. Hay tres tipos de hojas operatorias:
  • La hoja de intervención quirúrgica. La realiza el ciruja no responsable de la intervención y registra en ella el  diagnóstico, tipo de cirugía a realizar, técnica operatoria, duración de la intervención, toma de muestras para anatomía patológica, colocación de prótesis, etc.
  • La hoja de anestesia. Es rellenada por el médico anestesista. En ella se anotan los anestésicos utilizados, dosis  y tiempos de administración, gráfica de constantes vi tales, balance hídrico y cuantos problemas surjan en la  realización de la anestesia.
  • La hoja de enfermería. Es cumplimentada por la enfer mera encargada de quirófano y en ella se hacen constar  las peticiones al banco de sangre, radiodiagnóstico, los  envíos a anatomía patológica, etc. 

•   Informe clínico de alta. Lo redacta y firma el médico  del Servicio encargado del paciente. Es un resumen de  su historia clínica en el que se recogen los antecedentes  personales y familiares, motivo de ingreso, diagnóstico,  tratamientos médicos y quirúrgicos aplicados, y recomendaciones terapéuticas para el médico de familia. 

•  Impreso de alta voluntaria. Al igual que el anterior lo  rellena el médico encargado del paciente. Se hace a  petición del propio paciente y debe ser firmado por él o  quien lo represente. 

Cuando un paciente acude al Hospital de urgencias, independientemente de que posteriormente se le ingrese o no, se  generan documentos que no están necesariamente incluidos  en la historia clínica (ya que es posible que no ingrese y no  pase por el servicio de admisión). Estos son: 

•   Informe médico de urgencias. En este informe se  recogerá la anamnesis del paciente, exploraciones y  pruebas efectuadas en el Servicio de Urgencias junto con  el diagnóstico, tratamiento y/o recomendaciones para el  seguimiento por el centro de atención primaria. 
•   Hoja de enfermería de urgencias. Recoge los resultados  del interrogatorio que se prestó al paciente en el Servicio  de Urgencias, así como la evolución en los cuidados de  enfermería en el caso de que estuviera varias horas en  este servicio. 

1.3. APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA 

Cada paciente cuenta con una carpeta que contiene su HC.  Esta carpeta debe ser de cartón y suficientemente consistente  capaz de soportar durante años el trasiego continuo, el tamaño deberá ser mayor que el DIN A-4. Externamente contiene el  nombre del paciente y el número de historia. 

Junto al número de HC se colocan los códigos de barras  y claves de colores que según el sistema de archivado se  consideran útiles. 

El Archivo central: es el espacio físico donde se encuentran  todas las HC de los pacientes. Cuando el paciente es dado de  alta , la HC pasa desde el archivo de planta al archivo central,  que está dividido en 2 espacios, el del archivo actual (contiene las HC abiertas entre 5-10 años) y el archivo histórico  ( más de 10 años). 

El formato digital de la información clínica está sustituyendo al formato clásico de papel. Encontramos diversas  aplicaciones corporativas que integran la información del paciente. Así, en estas plataformas digitales, encontramos la to talidad de los datos demográficos y administrativos, así como  pruebas realizadas, episodios o enfermedades y resultados. 

En el caso de los laboratorios, se conectan las aplicaciones  informáticas con los sistemas de información del laboratorio ( SIL), el programa con el que se trabaja para documentar  la realización de las pruebas. 

Cuando los resultados son validados, éstos se vuelcan a historia clínica digital. 

En formato de papel o en formato digital, las características  de la historia clínica son idénticas. 

El SIL, contiene mucha información sobre resultados de con troles y calibraciones, trazabilidad de la muestra que no son  de interés para el paciente, por lo tanto no forma parte de la  historia clínica del paciente. 

Las aplicaciones informáticas que contienen información  sensible deben estar protegidas por autorizaciones a usuario y contraseñas debidamente validadas. Está prohibido el  uso de claves genéricas. 

1.4. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA 

Según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, se podrá acceder a la Historia Clínica en los siguientes supuestos: 

•   Los profesionales que realizan Diagnóstico o tratamiento  del Paciente tienen acceso a HC. 
•   El acceso a la HC con fines judiciales, epidemiológicos, de  salud pública, de investigación o de docencia LO 15/1999,  

de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley  14/1986, General de Sanidad, se preservan los datos de  identificación personal del paciente, separados de los de  carácter clínico-asistencial y, como regla general, quede  asegurado el anonimato, salvo que el propio P haya dado  su consentimiento. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere  imprescindible la unificación de los datos identificativos  con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo  que dispongan los jueces y tribunales 

•   El personal de administración y gestión de centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la HC relacionados  con sus funciones. 
•   El personal sanitario acreditado con funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, se  guarda secreto 
•   Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento  para que quede constancia del acceso a la historia clínica  y de su uso.