Un sistema de información sanitaria se define como el conjunto de medios humanos y materiales relacionados entre sí, que reciben datos, los transforman en información y los comunican con el objetivo de tomar decisiones.
Según la OMS (1973) se define como “el mecanismo para la recogida, procesado, análisis y transmisión de la información que se necesita para organizar y dirigir los servicios sanitarios, así como para la investigación y docencia”.
Otra definición de sistema de información es: “instrumento para la recogida, el proceso, el análisis y la interpretación y transmisión de la información necesaria y válida para decidir sobre las actividades sanitarias: planificar, gestionar, evaluar e investigar.”
Los sistemas de información constan de los siguientes elementos:
Con el objetivo de utilizar la información de forma correcta, y garantizar una buena comunicación, se emplea el uso de registros.
Se define un registro sanitario como “un sistema estructurado de recogida y depósito de la información relevante que genera un usuario del servicio de salud”.
Los registros sanitarios tienen la ventaja de poder recoger, ordenar, utilizar y consultar la información las veces que sean necesarias.
Clasificación de los registros:
Además, todo registro suele estar formado por una secuencia, estructura jerárquica y vinculación conotros registros.
Los registros son fundamentales, tanto en Atención Primaria y Atención Especializada, ya que nos permiten saber lo sucedido a lo largo del tiempo, para ello, a cada actividad se le otorga uncódigo. Dicha codificación, varía según el sistemade registro adoptado desde la dirección hasta el nivel asistencial.
Los registros constituyen las bases de los sistemas de información y de evaluación de los servicios. Son el instrumento necesario para el control y conocimiento de los problemas de salud y los factores de riesgo de la comunidad
Definición del sistema:
Identificación de niveles de decisión:
Identificación de tipos de decisión:
Definición de las funciones de los elementos
Externas:
▫ Censo poblacional.
▫ Padrones municipales.
▫ Registros de nacimientos,defunciones y matrimonios.
Internas:
Se define como el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona llevado a cabo por el profesional sanitario.
Según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica se define como: “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.
La Historia Clínica tiene una base legal muy consolidada, que se fundamenta en:
Los profesionales sanitarios deben cumplimentar los aspectos relacionados con la asistencia directa del paciente. Cualquier proceso incluido en la historia clínica incluye la fecha y firma del personal que lo ha llevado a cabo.
Las historias clínicas han de ser legibles, se debe evitar el uso de símbolos y abreviaturas.
Soportes que pueden tener los documentos incluidos en la historia clínica:
La historia clínica debe identificarse con un código único, que permite su clasificación en un archivo o en un archivo central, bajo responsabilidad del centro.
Su función principal es clínico-asistencial, ya que se genera como consecuencia de la necesidad, de tener agrupada toda la información sobre un individuo, con el fin de prevenir o tratar una enfermedad.
Otras funciones son:
Los centros sanitarios están obligados a garantizar la conservación de la historia clínica, así como su mantenimiento y seguridad. Se debe conservar, con el fin de poder realizar consultas posteriores sobre procesos asistenciales, por razones epidemiológicas, judiciales, de investigación, de organización y de funcionamiento del SNS, y como fondo histórico documental.
El acceso a la historia clínica, está a disposición del personal que esté directamente implicado en la asistencia del paciente, según el desempeño de sus funciones.
El usuario tiene derecho a obtener los informes y resultados de las exploraciones que se incluyan en su historia clínica. Así mismo, el derecho de acceso conlleva el de la obtención de copias de dichos documentos.
El paciente puede tener acceso directo a la historia clínica, en la forma y con los requisitos que se regulen legal o reglamentariamente, en los supuestos de procedimientos administrativos de exigencia de responsabilidad patrimonial o en las denuncias previas a la formalización de un litigio sobre la asistencia sanitaria.
Los órganos competentes, tendrán acceso a la historia clínica, con el fin de tramitar y resolver los procedimientos de responsabilidad patrimonial por el funcionamiento de la Administración sanitaria, así como la inspección sanitaria en el ejercicio de sus funciones.
Nunca se accederá a la historia clínica nunca en perjuicio del derecho de terceros a la confidencialidad de sus datos si figuran en dicha documentación y así consta, ni del derecho de los profesionales que intervinieron en su elaboración si invocan la reserva de sus observaciones, apreciaciones o anotaciones subjetivas.
Se permitirá el acceso a las historias clínicas para la obtención de información estadística sanitaria, para las actividades relacionadas con el control y la evaluación de la calidad de la asistencia prestada, las encuestas oficiales, los programas oficiales de docencia e investigación o a requerimiento de la autoridad judicial.
En cualquier caso, debe quedar garantizado el derecho del paciente a su intimidad personal y familiar, por lo que el personal que acceda a esta información guardará el correspondiente secreto profesional.
La historia clínica es un documento confidencial propiedad de la Administración sanitaria o entidad titular del centro sanitario cuando el médico trabaje por cuenta y bajo la dependencia de una institución sanitaria. En caso contrario, la propiedad corresponde al médico que realiza la atención sanitaria.
La entidad o facultativo propietario es responsable de la custodia de las historias clínicas y habrá de adoptar todas las medidas precisas para garantizar la confidencialidad de los datos o de la información contenida en las mismas.
En cuanto, a la privacidad y confidencialidad de la historia clínica:
Del mismo modo,indica que los centros sanitarios garantizarán esos derechos mediante normas y procedimientos protocolizados.
▫ Código Penal fija en su artículo 197 las penas en caso de revelación de secreto profesional.
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