1. PAE 

1.1 INTRODUCCIÓN 

El Proceso de Atención de enfermería es una  metodología que se puede describir como la aplicación  del método científico en la administración de cuidados  dirigidos a las personas, familias y comunidades. Este  enfoque estructurado y sistemático permite a los  profesionales de la enfermería evaluar, planificar,  implementar y evaluar de manera continua el cuidado  proporcionado, garantizando así un servicio que  responde eficazmente a las necesidades de salud de los  pacientes. 

La enfermería, como disciplina científica, se sustenta en  un amplio y sólido marco teórico que incluye principios,  modelos y teorías que guían la práctica profesional. Este  marco no solo proporciona la base teórica necesaria para  comprender los fenómenos relacionados con la salud y  el bienestar, sino que también ofrece un enfoque  estandarizado para abordar los problemas de salud. 

A través del proceso de atención de enfermería, los  profesionales pueden aplicar de manera efectiva este  conocimiento teórico a situaciones clínicas concretas.  Esto significa que el proceso no solo permite una  aplicación práctica de la teoría, sino que también  asegura que el cuidado sea personalizado, basado en  evidencia y centrado en el paciente. Además, al seguir  un enfoque científico, los enfermeros pueden justificar  sus intervenciones, evaluar su efectividad y hacer los  ajustes necesarios para mejorar los resultados de salud,  lo que fortalece la calidad y la seguridad en la atención  que brindan. 

1.2 EVOLUCIÓN HISTÓRICA Y SUS DEFINICIONES  

Una de las características primordiales que define a una  disciplina profesional es el uso de una metodología  propia para resolver los problemas que son de su  competencia.  

Esta metodología usada por una disciplina para la  resolución de problemas es conocida como  metodología científica. En el caso de referirse a nuestro  ámbito asistencial será conocido con el nombre de  proceso enfermero. Por tanto, el proceso enfermero es  “la aplicación del método científico en la práctica  asistencial y es aquel que le da a la profesión la categoría  de ciencia”. No debemos olvidar que la ciencia de  enfermería se basa en un sistema amplio de teorías y  será el proceso de enfermería, el método mediante el  cual se aplican estas teorías en la práctica asistencial. 

Permite prestar cuidados de forma racional, lógica y  sistemática. 

El Proceso Enfermero o Proceso de Atención de  Enfermería (PAE) es definido por R. Alfaro como “un  método sistemático de brindar cuidados humanistas  eficientes centrados en el logro de resultados  esperados”. Es un método sistemático y organizado para  administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el  enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas  responde de forma distinta ante una alteración real o  potencial de la salud. 

Otros autores definen el proceso de atención de  enfermería como: 

Marriner: “Es la aplicación de la resolución científica de  problemas, a los cuidados de enfermería”. 

Griffit: “Instrumento para evaluar la eficacia de la  intervención y demostrar el interés enfermero”. 

L.J. Carpenito: “Instrumento empleado para realizar la  interacción mutua entre el enfermero, el cliente y la  familia y para identificar los objetivos de salud, las  energías y limitaciones del cliente y los recursos  disponibles para conseguir el estado óptimo de salud”. 

El PAE ha sufrido numerosos cambios desde sus  orígenes:  

Tabla 11: Evolución del PAE  

El proceso enfermero actual queda compuesto de cinco  fases: Valoración, Diagnóstico, Planificación,  Ejecución y Evaluación. 

Cada una de estas fases se relacionan entre sí, y aunque  el estudio de cada una de ellas se realice por separado,  esto sólo tiene un carácter metodológico, en la práctica  asistencial estas fases de superponen. Cada una de  estas fases depende de la anterior y condiciona a la  siguiente. La primera en utilizar el término “Diagnósticos  de Enfermería” fue Vera Fry en 1953. 

Tabla 12: Fases del PAE 

OBJETIVOS DEL PROCESO ENFERMERO 

El objetivo general es identificar el estado de salud del  paciente (individuo, familia o Comunidad) y sus  problemas o necesidades reales o potenciales para  realizar planes dirigidos a realizar las intervenciones que  las resuelvan. 

• Asegurar una atención integral al paciente, la familia  y/o comunidad. 
• Dirigir la acción hacia el logro de un objetivo  permitiendo su evaluación. 
• Elemento de comunicación entre los profesionales  implicados en el cuidado. 
• Determinar la intervención de enfermería que  requiere el paciente, en coordinación con el resto del  equipo. 
• Asegurar el máximo aprovechamiento de los  recursos. 

METODOLOGÍA DE CUIDADOS 

• Establecer una base de control y evaluación de la  cantidad y calidad de los cuidados enfermeros. 
• Fuente de información sobre el paciente y sus  progresos. 

CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO ENFERMERO 

Las características principales del proceso enfermero  son: 

🢭 Sistemático, dando un enfoque organizativo en la  atención prestada por la enfermera. 

🢭 Dinámico, permitiendo cambios rápidos en función  de las respuestas humanas. 

🢭 Resolutivo, estando orientado a conseguir un  objetivo. 

🢭 Interactivo, basado en la interrelación enfermera paciente/familia/comunidad. 

🢭 Flexible, adaptándose a cualquier situación y  entorno. 

🢭 Basado en amplios conocimientos científicos de  la disciplina enfermera y de otras disciplinas de  Ciencias de la Salud. 

Las enfermeras para poder poner en práctica el proceso  enfermero han de tener unas competencias  (conocimiento, habilidades y actitudes) que hagan  posible su desarrollo. La puesta en práctica del proceso  enfermero proporciona a la enfermera: 

• Un rol profesional, donde se identifica una  enfermera con un rol independiente, una enfermera  que identifica problemas y resuelve con  independencia de otro profesional. 
• Los pacientes y sus familias identifican la aportación  enfermera y su participación en los resultados  obtenidos. 
• Aporta datos sobre el paciente, familia y/o  comunidad. 
• Orienta en planes de estudio, investigaciones, … 
• Crecimiento y desarrollo de la enfermería. • Mejora la calidad de la atención enfermera.
  

La calidad de los cuidados depende en gran medida de  la utilización de un pensamiento crítico, habilidades  técnicas e interpersonales y actitudes.  

El pensamiento crítico es un pensamiento con un fin  específico, dirigido a la consecución de un objetivo  determinado previamente. Esto permite a la enfermería  emitir juicios basados en hechos y no en suposiciones,  basándose en el método científico.  

Ha de estar guiado permanentemente por los códigos  éticos y los estándares profesionales, en constante  reevaluación y con el objetivo de mejorar.  

Fomentan el pensamiento crítico: la mente abierta,  curiosidad, perseverancia, imparcialidad, humildad  intelectual, confianza, flexibilidad y pensamiento  proactivo. 

La implementación del PAE en salud mental a través de  planes de cuidados enfermeros estandarizados es  fundamental para asegurar una atención de alta calidad.  Estos planes no solo permiten a los enfermeros trabajar  de manera organizada y eficiente, sino que también  facilitan la comunicación y la coordinación dentro del  equipo de salud, garantizando que los pacientes reciban  un cuidado integral y centrado en sus necesidades  específicas. Además, el uso de un lenguaje  estandarizado refuerza la coherencia y calidad del  cuidado en todos los niveles de la práctica enfermera. 

2. Valoración 

Es la primera fase del proceso enfermero. En esta fase  el objetivo que pretende es la de recabar información de  una manera organizada y sistematizada. En ella es  donde se recoge información específica sobre el estado  de salud del usuario/familia/comunidad a través de  distintas fuentes. Se realizan diversas actividades de  forma simultánea: 

OBTENCIÓN DE DATOS 

Los datos pueden obtenerse de fuentes directas o  primarias y de fuentes indirectas o secundarias. Las fuentes directas o primarias son el propio paciente.  La familia o la comunidad pueden ser también primarias  cuando ellas mismas son el objeto de estudio. En  cambio, las fuentes indirectas o secundarias son los  familiares, el personal sanitario, las bibliotecas y  hemerotecas y todos los datos previamente elaborados.  Deben reunirse antes de ver al paciente, mientras que  estamos con él y después de ver al paciente. Los datos obtenidos pueden deberse a antecedentes del  paciente o a datos actuales. Se obtienen básicamente a  través de entrevista, observación y exploración.  

La entrevista clínica es un elemento imprescindible en  la valoración en salud mental, ya que a través de ella  obtenemos la mayor cantidad de información, además de  facilitar la relación entre la enfermera y el paciente,  permite al paciente informarse y participar en la  identificación de sus problemas. Es importante que el  entrevistador tenga una serie de cualidades para  propiciar una buena recogida de datos: empatía, calidez,  respeto, concreción y autenticidad. 

La entrevista tiene distintas partes: 

Iniciación: se inicia con una fase de aproximación al  paciente creando un ambiente favorable. Aquí se hacen  las presentaciones pertinentes y explicaciones  generales. 

Cuerpo o etapa de desarrollo: aquí se centra en la  obtención de la información. Es importante comprobar  que el paciente entiende la información. 

Cierre: es la etapa final y constituye la base para  establecer las primeas pautas de planificación. Se  resumen los datos más significativos. 

Un aspecto importante a la hora de recoger los datos a  través de la entrevista son las técnicas comunicativas que se dividen en: técnicas verbales y técnicas no  verbales. 

TÉCNICAS NO VERBALES: 

• Escucha activa: oír y entender. 
• Silencios. 
• Favorecer la intimidad cuidando el lugar. • Reducir las barreras físicas, del lenguaje,  situacionales… 
• Uso de recursos corporales: expresiones, gestos,  posición, tono… 

TÉCNICAS VERBALES: 

• Paráfrasis: reformular lo que el paciente ha dicho. • Clarificación: aclarar los datos que se han  transmitido de forma confusa. 
• Validación: confirmar lo que estamos percibiendo. • Reconducción: retomar el hilo conductor de la  entrevista. 
• Preguntas abiertas y cerradas.  

Briggs, J. y Gazda concretan las cualidades que debería  tener un entrevistador: empatía, calidez, concreción y  respeto. Cibanal (1991) aporta una quinta característica:  

METODOLOGÍA DE CUIDADOS 

la autenticidad “uno es él mismo cuando lo que dice está  acorde con sus sentimientos”. 

Tabla 13: Diferencia entre preguntas abiertas y cerradas  

La observación es el método básico de valoración que  se inicia con el primer encuentro. Consiste en el examen  del paciente para determinar estados normales y  anormales. Precisa de práctica y disciplina.  

Es una técnica complementaria para recoger datos del  paciente. Principalmente estos datos los podemos  clasificar de tres tipos: 

• Objetivos; que obtenemos a través de la  observación, y durante la exploración física. Se  denominan signos y pueden ser medidos por escalas o instrumentos. Algunos ejemplos son la frecuencia  respiratoria, la tensión arterial y el peso. 

• Subjetivos; son datos que se refieren a ideas,  sentimientos y percepciones, son obtenidos a través  de la entrevista con el usuario y la familia. También  son llamados síntomas y no pueden ser medidos.  Algunos ejemplos son el dolor, la debilidad, la  frustración, las náuseas… 
• Deductivos; serian aquellos datos sobre la forma en  la que el individuo percibe interpreta una señal. 

La exploración física consiste en hacer una revisión del  paciente a través de la: inspección, palpación, percusión  y auscultación. 

Inspección: Consiste en el examen visual del paciente,  que se centra en el aspecto, color, forma, situación,  simetría, movimiento del cuerpo, así como algunas  cavidades, como la boca. Aquí utilizamos la vista,  aunque también podremos ayudarnos de un otoscopio u  oftalmoscopio. 

Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad,  temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación,  humedad, vibración, pulso y movilidad gracias a la  sensibilidad táctil, térmica, vibratoria y sentidos de  presión de las manos. Existen dos tipos diferentes de  palpación:  

• Superficial: la enfermera usa la mano dominante,  esta se sostiene paralela a la zona a explorar con los  dedos en extensión y se presiona lenta y  suavemente la zona hasta deprimirla  aproximadamente 1 cm.  
• Profunda: la mano dominante se coloca sobre el  área a palpar, y la otra encima usándola para ejercer  presión. De esta forma conseguimos que la mano  dominante no ejerza presión directa, conservando  así la sensibilidad necesaria para poder detectar las  características de los órganos.  

Percusión: Consiste en la apreciación, por el oído, de  los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se  originan cuando se golpea la superficie externa del  cuerpo. El carácter del sonido determina la localización,  tamaño, densidad y límites de un órgano. 

Tabla 14: Tabla comparativa de los tipos de sonidos. 

Auscultación: Consiste en la apreciación mediante el  sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se  originan en el organismo, ya sea la actividad del corazón,  del pulmón y vías respiratorias (auscultación pulmonar),  el tránsito del tubo digestivo (auscultación abdominal), o  cualquier otra causa (auscultación fetal, articular, etc.).  

2.2 TIPOS DE VALORACIÓN  

La valoración se puede realizar tanto a nivel individual,  familiar o en comunidad. La recogida completa de datos  incluye varios tipos de valoración de enfermería: Valoración general: Se realiza durante la entrevista  inicial con el paciente para recoger información sobre  aspectos de su salud. Puede ser llamada base de datos  de referencia. La valoración básica debería ser  planificada, sistemática y completa para promover la  recogida de datos sobre todos los aspectos del estado  de salud del paciente. Por esta razón, la mayoría de los  centros han desarrollado un instrumento de valoración. 

Valoración focalizada: Es aquella que se realiza para  reunir información detallada sobre el estado de un  problema específico. Una vez detectado un problema de  salud es la valoración que permite el control y  seguimiento. Es el principal método de la valoración  continuada.

FORMAS DE REALIZAR UN EXAMEN FÍSICO 

Existen diferentes maneras de realizar un examen físico: De la cabeza a los pies: se comienza por la cabeza y se  sigue de forma sistemática y simétrica hacia abajo a lo  largo del cuerpo hasta los pies. 

🢭 Aspecto general: color, estado nutricional, etc.  

🢭 Constantes vitales: pulso, temperatura, respiración,  tensión arterial, saturación de oxígeno, etc.  

🢭 Cabeza y cara: tamaño, cuero cabelludo, dolor,  inflamación, etc.  

🢭 Ojos: pérdida visual, lentes, párpados, conjuntivas,  etc.  

🢭 Oídos: agudeza, oído externo, lóbulo, oído interno,  etc.  

🢭 Nariz: olfato, edemas, dolor, inflamación, etc.  

🢭 Boca y Garganta: labios, encías, dientes, lengua,  garganta, etc.  

🢭 Cuello: rigidez, tráquea, ganglios linfáticos, etc.  

🢭 Tórax: tamaño, mamas, pezones, axilas, simetría,  etc.  

🢭 Pulmones: FR dificultosa o normal, ruidos, etc.  🢭 Corazón: FC, ritmo, intensidad, etc.  

🢭 Abdomen: color, tono muscular, ombligo, ruidos,  masas, órganos, etc.  

🢭 Riñones: diuresis, disuria, incontinencia, etc.  

🢭 Aparato genital: secreciones, inflamaciones,  ulceraciones, etc.  

🢭 Recto: hemorroides, dolor, abscesos, etc.  🢭 Extremidades: movilidad, cicatrices, inflamación, etc.  

METODOLOGÍA DE CUIDADOS  POR SISTEMAS PRINCIPALES: 

🢭 Aspecto general: color, estado de nutrición.  

🢭 Constantes vitales: pulso, temperatura, respiración,  tensión arterial, saturación de oxígeno, etc.  

🢭 Sistema neurológico: estado mental y emocional,  cráneo, etc.  

🢭 Sistema musculoesquelético: extremidades,  articulaciones, etc.  

🢭 Sistema cardiovascular: patrones cardiacos, ritmo,  intensidad, etc.  

🢭 Sistema gastrointestinal: boca, garganta, abdomen,  recto, etc.  

🢭 Sistema renal: patrones urinarios, cantidad,  incontinencia, etc.  

🢭 Sistema reproductor: secreción, ulceraciones,  inflamación, etc.  

🢭 Sistema tegumentario (piel): color, textura, tensión,  etc.  

EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL  

La exploración del estado mental tiene como objetivo  realizar una evaluación detallada y precisa del estado  mental del paciente en un momento específico. Esta  evaluación incluye tanto las observaciones objetivas del  profesional de la salud como las descripciones subjetivas  proporcionadas por el paciente. La información se  recopila durante la anamnesis, la exploración física y a  través de preguntas directas al paciente durante las  interacciones entre el profesional y el paciente. Se  abordan tanto una descripción general del estado del  paciente como una evaluación detallada de las  principales funciones mentales, incluyendo: nivel de  consciencia, orientación, memoria, atención, estado de  ánimo y afectividad, lenguaje, pensamiento y percepción. Descripción General del Estado del Paciente 

En pacientes psiquiátricos, es crucial evaluar el aspecto  general, prestando especial atención al vestido e higiene.  Una apariencia descuidada o falta de higiene puede ser  indicativa de trastornos del estado de ánimo o trastornos  psicóticos. Además, la elección de la vestimenta debe  ser apropiada para la situación social y la temporada;  vestimentas inadecuadas o excéntricas pueden sugerir  la presencia de un trastorno. También es esencial evaluar el comportamiento y la actividad psicomotora del  paciente.  

El paciente puede presentarse tranquilo y cooperativo, o,  por el contrario, hostil, desconfiado, desafiante o  temeroso, lo cual podría indicar un trastorno delirante.  Conductas como la agitación, la acinesia (lentitud en el  movimiento), la acatisia (inquietud motora), la hipertonía  o la distonía deben ser cuidadosamente evaluadas, ya  que pueden ser indicativas de diversos trastornos  psiquiátricos. Asimismo, se debe prestar atención a  movimientos repetitivos, rítmicos y no intencionados  (estereotipias) o signos de catatonia, como la catalepsia  (mantener una postura inusual durante un tiempo  prolongado). 

NIVEL DE CONSCIENCIA 

El nivel de consciencia del paciente se debe observar y  clasificar en cinco niveles: 

• Alerta o lúcido: El paciente presenta un estado de  consciencia normal y la cognición está intacta. 
• Obnubilado: El paciente muestra somnolencia  ligera, con dificultades en la atención y  concentración. 
• Somnoliento: El paciente, aunque despierto, tiende  a perder la consciencia si no se le estimula  sensorialmente. 
• Estuporoso: El paciente está dormido, pero puede  responder a estímulos intensos o dolorosos, aunque  con escasos o nulos movimientos. 
• Comatoso: El paciente se encuentra profundamente  dormido y no responde a ningún tipo de estímulo. 

ORIENTACIÓN 

Se debe evaluar la orientación del paciente en dos  esferas: autopsíquica y alopsíquica. 

• Orientación autopsíquica: Evalúa la percepción del  paciente sobre sí mismo en dos áreas: el yo corporal  y el yo psíquico. Es crucial descartar fenómenos  como el miembro fantasma, agnosias como la  autotopoagnosia (falta de reconocimiento de la  disposición espacial del cuerpo) o la asomatognosia  (falta de reconocimiento de alguna parte del cuerpo). 
• Orientación alopsíquica: Se refiere a la capacidad  del paciente para orientarse en tiempo y espacio, es  decir, si es capaz de identificar el momento, lugar y  motivos por los que se encuentra en una  determinada situación. 

MEMORIA 

Las alteraciones de la memoria pueden clasificarse como  cuantitativas o cualitativas. 

• Alteraciones cuantitativas: Incluyen la hipomnesia  o hipermnesia (disminución o aumento de la  capacidad para recordar) y la amnesia (pérdida total  de la memoria), que puede ser anterógrada  (incapacidad para recordar nuevos eventos) o  retrógrada (incapacidad para recordar eventos  anteriores). 
• Alteraciones cualitativas: Incluyen fenómenos  como la paramnesia (sensación de que una situación  nueva ya ha sido vivida) o la ecmnesia (vivir un  recuerdo como si fuera presente). 

ATENCIÓN 

Las alteraciones de la atención también pueden ser  cuantitativas o cualitativas. 

• Cuantitativas: La atención puede verse alterada por  exceso (hiperproxesia), común en estados maníacos  o delirantes, o por defecto (hipoprosexia), frecuente  en estados depresivos o en fases negativas de  trastornos psicóticos. 
• Cualitativas: Incluyen dificultades para mantener la  atención en una sola actividad (atención alternante)  o focalización excesiva en un único aspecto del  entorno (atención focalizada). 

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTIVIDAD 

El estado de ánimo puede estar alterado en diversos  trastornos mentales. 

• Estado de ánimo: Puede estar eutímico (normal),  hipotímico (disminuido) o hipertímico (aumentado). 
• Afectividad: Puede estar alterada, con aumento de  la reactividad ante ciertos estímulos o dificultades  para reconocer y expresar emociones (alexitimia). 

LENGUAJE 

El lenguaje es una expresión del pensamiento, por lo que  su evaluación es fundamental.

• Alteraciones: Pueden incluir cambios en la  intensidad, tono o ritmo del habla, como taquiafasia  (habla acelerada) o bradiafasia (habla lenta).  También pueden presentarse trastornos iterativos  (ecolalia, palilalia), alteraciones modales y de la  comprensibilidad, donde el discurso puede ser  incoherente o lleno de neologismos. Un lenguaje  empobrecido o el mutismo pueden estar presentes  en trastornos psicóticos. 

PENSAMIENTO 

El pensamiento se evalúa en cuanto a su contenido y  curso. 

• Contenido: La presencia de ideas autolesivas,  fóbicas, obsesivas o delirantes son comunes en  trastornos del estado de ánimo o de la personalidad.  Los delirios son ideas falsas y persistentes que el  paciente cree firmemente, a pesar de la falta de  evidencia. 
• Curso: El pensamiento puede estar alterado  cuantitativamente (bloqueado, inhibido,  perseverante) o cualitativamente (desorganizado,  iterativo). Trastornos en el control del pensamiento,  donde el paciente siente que sus pensamientos no le  pertenecen, también deben ser evaluados. 

PERCEPCIÓN 

La principal alteración de la percepción en pacientes  psiquiátricos son las alucinaciones, que son  percepciones sin estímulos reales. Las más comunes  son las auditivas, y suelen aparecer en trastornos  psicóticos. Es importante que el profesional de salud no  discuta la realidad de estas percepciones con el  paciente, sino que muestre empatía y enfoque su  intervención en la recolección de datos y en el  establecimiento de una relación de confianza y alianza  terapéutica con el paciente. 

INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS 

Una vez recogida todos los datos debemos realizar una  validación de estos que no es más que asegurarnos de  que la información recogida es veraz y completa con el  objetivo de evitar errores diagnósticos. Deben  confirmarse todos aquellos datos dudosos o que sean  incongruentes con el resto de la información. 

Todas las fases del proceso están interrelacionadas y  por tanto el éxito de la formulación diagnóstica en la  siguiente fase del proceso, vendrá íntimamente 

METODOLOGÍA DE CUIDADOS 

relacionada con el éxito de la valoración que hayamos  realizado. 

ORGANIZACIÓN Y SÍNTESIS DE LOS DATOS 

Una vez validada la información debemos pasar a  organizar todos los datos, ya que parte de los datos  obtenidos serán datos que nos informen de la situación  “biológica” del usuario y que en ocasiones debamos  comunicar a profesionales de otras disciplinas y otros  datos nos informen de la respuesta del usuario ante una  situación dada y que sean la base para la emisión del  juicio clínico enfermero. Es importante definir qué  estructura se va a seguir para la agrupación de datos,  para facilitar la comunicación entre profesionales y  favorecer la unificación de criterios. 

Existen muchas formas diferentes para la organización  de datos: por sistemas o aparatos, por exploración de  cabeza a pies, siguiendo un modelo de enfermería (por  necesidades humanas según la teoría de Maslow, por  patrones funcionales según Marjory Gordon, por  necesidades básicas utilizando el modelo de Virginia  Henderson, por patrones de respuesta humana de la  NANDA I), etc.  

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN MODELOS DE  ENFERMERÍA 

La valoración de necesidades de Virginia Henderson  suele ser la que más pueda adecuarse para realizar una  valoración integral del individuo en nuestro ámbito de  trabajo comunitario, si bien también está bastante  extendido la valoración por patrones funcionales de M.  Gordon, siempre que seamos conscientes de que  Gordon, no define un modelo concreto de cuidados.  

Ambas valoraciones recogen datos prácticamente  iguales, Henderson lo hace en 14 necesidades y Gordon  plantea 11 patrones funcionales de salud.