1. Introducción a la  farmacología 

La farmacología es la ciencia que estudia cada una de  las propiedades de los fármacos y su acción sobre el  cuerpo humano. La importancia de la farmacología  radica en ser una ciencia que se preocupa por obtener  beneficios en los pacientes. 

El estudio de los mecanismos de acción de los  diferentes principios activos resulta fundamental para  abordar las diferentes patologías. Sin embargo, la  relevancia de esta ciencia no se limita a dichos  mecanismos, sino que la forma farmacéutica, y lo que  más interesa desde el ámbito de la enfermería, la vía  de administración, son fundamentales para conseguir  los objetivos perseguidos. 

1.1 CONCEPTOS GENERALES 

Para poder abordar la materia de forma más clara se  presentan a continuación una serie de términos  esenciales del ámbito farmacológico: 

• Farmacología: es la ciencia que estudia el origen,  las acciones y propiedades que los fármacos  ejercen sobre un organismo vivo. Su objetivo  principal es obtener un beneficio en el paciente. 
• Fármaco: sustancia a la que se atribuye una  actividad en nuestro organismo y que permite  prevenir, diagnosticar o tratar alguna patología. El  fármaco es el principio activo del medicamento. 
• Medicamento: consiste en uno o varios fármacos  tratados mediante técnicas farmacéuticas que  permiten su utilización en medicina. 
• Medicamento genérico: todo medicamento que  tenga la misma composición cualitativa y  cuantitativa en principios activos y misma forma  farmacéutica y que la bioequivalencia con el  medicamento de referencia haya sido demostrada  a través de los estudios correspondientes. 

Se denominan con el nombre del principio activo y  llevan las siglas EFG (Especialidad Farmacéutica  Genérica). Suelen ser monofármacos y el principio activo ha de llevar como mínimo 10 años  comercializado.  

El Real Decreto Ley 9/2011 de 19 de agosto, ha  establecido en el SNS un nuevo sistema de  prescripción por principio activo. 

1.2 CONCEPTOS BÁSICO  

• Dosis mínima eficaz: es la dosis a partir de la  cual el fármaco tiene actividad terapéutica. 
• Dosis máxima tolerable: es la dosis máxima a  partir de la cual el fármaco produce toxicidad. 
• Semivida o vida media: es el tiempo necesario  para que la concentración de un fármaco en el  organismo se reduzca a la mitad. 
• Indice, Rango o Margen terapéutico: es el rango  de concentración que existe entre la  concentración mínima eficaz y la concentración  máxima tolerable. 
• Intervalo de administración: frecuencia de  administración de un fármaco para garantizar  unos niveles terapéuticos. 
• Eficacia: capacidad de un fármaco para mejorar  el curso clínico de una enfermedad en  circunstancias controladas. 
• Efectividad: competencia de un fármaco para  conseguir su objetivo en condiciones de uso  habituales. 
• Eficiencia: resultados obtenidos de un fármaco  relacionados con el coste generado. 

1.3 DESARROLLO DE FÁRMACOS 

A continuación, se presentan las etapas clave en el  proceso de desarrollo de un fármaco a nivel técnico: 

• Investigación y descubrimiento: La primera  etapa es la identificación de dianas terapéuticas  (como proteínas, enzimas o receptores)  involucradas en una enfermedad específica.  Luego, se buscan moléculas que interactúen con  estas dianas, conocidas como candidatos a  fármacos. 
• Estudios in vitro y pruebas preclínicas: Los  candidatos a fármacos se someten a pruebas in  vitro (en cultivos celulares) para evaluar su  actividad biológica, selectividad y posibles efectos  tóxicos. 
  
• Luego, se realizan estudios preclínicos para  determinar la farmacocinética (LADME) y  farmacodinamia, y evaluar la seguridad, toxicidad  y eficacia del compuesto en modelos de  enfermedades. 
• Desarrollo farmacéutico: En esta etapa, se  optimiza la formulación del fármaco para  garantizar su estabilidad, biodisponibilidad y  facilidad de administración. También se  establecen los procesos de fabricación y control  de calidad. 
• Ensayos clínicos: Los ensayos clínicos en  humanos se dividen en varias fases: 

🢭 Fase 1: Evalúa la seguridad, tolerabilidad y  farmacocinética del fármaco en un pequeño  grupo de voluntarios sanos. 

🢭 Fase 2: Estudia la eficacia y seguridad del  fármaco en un grupo más amplio de pacientes  con la enfermedad de interés, y permite  determinar la dosis óptima. 

🢭 Fase 3: Compara el fármaco en estudio con el  tratamiento estándar o con un placebo en un  grupo más grande de pacientes para evaluar su  eficacia, seguridad y beneficio-riesgo. 

🢭 Fase 4 (post-comercialización): Monitorea la  seguridad y eficacia del fármaco en la población  general después de su aprobación y  comercialización. 

• Revisión regulatoria y aprobación: Las  agencias reguladoras revisan los datos de los  ensayos clínicos y deciden si el fármaco es seguro  y eficaz para su uso en la población. Si se  aprueba, el fármaco puede comercializarse. 
• Farmacovigilancia: Después de la aprobación,  se realiza un seguimiento continuo de los efectos  adversos y la seguridad del fármaco en la  población general.  

Esto permite detectar problemas de seguridad  previamente desconocidos y actualizar la  información del fármaco según sea necesario. 

 FARMACOLOGÍA 1.4 FARMACODINAMIA 

Es la rama de la farmacología que estudia los  acciones y efectos de los fármacos. La mayoría de los  fármacos deben unirse a unas moléculas en nuestro  organismo llamadas receptores para poder  desencadenar su efecto farmacológico. Estas  moléculas generalmente suelen ser proteínas. Las  células del organismo que contienen receptores que  permiten la unión del fármaco se denominan células  diana. La farmacodinamia tiene como objetivo el  encontrar nuevos receptores, nuevas interacciones y  analizar sus consecuencias. 

1.5 FARMACOCINÉTICA  

Es la rama de la farmacología que estudia los  procesos que experimenta un fármaco desde que se  administra hasta que es eliminado de nuestro  organismo, incluyendo el análisis de las  concentraciones plasmáticas en el organismo. Dentro  de esta disciplina se engloba también el estudio de la  dosificación de los fármacos. Esos procesos que van  a condicionar la concentración de fármaco constituyen  el sistema LADME: 

• Liberación 
• Absorción 
• Distribución 
• Metabolización 
• Excreción 

Estas etapas son esenciales para entender cómo un  medicamento interactúa con el cuerpo y determinar su  eficacia y seguridad. 

Sin embargo, en algunas fuentes también se  menciona el acrónimo LADMER, que agrega la etapa  de Reacción a las etapas anteriores.

La Reacción se refiere a la interacción del fármaco  con sus dianas biológicas, como receptores o  enzimas, para producir un efecto terapéutico. 

Aunque ambos acrónimos son utilizados, LADME es  más común y ampliamente aceptado en el campo de  la farmacocinética. La etapa de Reacción en LADMER  es considerada en el proceso de farmacodinamia, que  estudia el mecanismo de acción de los fármacos y sus  efectos en el organismo. 

LIBERACIÓN 

Consiste en la salida del principio activo de la forma  farmacéutica que lo contiene. Por ejemplo, si el  fármaco se presenta en forma de cápsulas, será  necesario que esa sustancia activa salga o “se libere”  de ella, para quedar libre en el organismo.  Dependiendo del diseño del medicamento la  liberación será más rápida o más lenta. Es por tanto  un proceso que depende más de la formulación del  medicamento que de procesos fisiológicos. 

ABSORCIÓN 

Se define como el proceso por el cual el fármaco pasa  al torrente sanguíneo una vez ha sido administrado.  Muchas veces se considera que el proceso de  absorción engloba también a la liberación, ya que es  necesario que el fármaco se libere de su forma  farmacéutica para poder entrar en el torrente  circulatorio. 

La absorción de los fármacos dependerá de: 

• Las características fisicoquímicas del  fármaco: peso molecular, liposolubilidad o  hidrosolubilidad, pH… 

Para que los fármacos puedan pasar al torrente  circulatorio deben atravesar membranas celulares, lo  que implica que deben ser liposolubles, pero al mismo  tiempo, deben ser transportados por los fluidos  corporales, por lo que también han de ser  hidrosolubles. El coeficiente de solubilidad  determinará en gran medida el comportamiento  farmacocinético de los fármacos.

Tabla 1: Diferencias entre los fármacos liposolubles e  hidrosolubles 

• Características de la forma farmacéutica:  condicionarán la velocidad y lugar en el que se  produzca la liberación. 
• Características del lugar de absorción: dependerá de cuál sea la vía de administración.  Cuando el fármaco se administra por vía  intravenosa no existe absorción, ya que  directamente el fármaco se inocula en el torrente  sanguíneo. Se desarrollarán más detalladamente  las vías de administración más adelante. 
• La eliminación pre sistémica o fenómeno de  primer paso hepático. Cuando los fármacos se  administran por vía oral, puede ocurrir una  absorción incompleta, ya que parte del fármaco es  eliminado por el hígado antes de alcanzar la  circulación sistémica. 

El primer paso hepático se puede definir como la  metabolización de parte del fármaco antes de su  paso al torrente sanguíneo, que ocurre por el paso  desde el espacio gastrointestinal al hígado por la  vena porta, donde se produce dicho proceso. Este  fenómeno ha de tenerse en cuenta a la hora de  calcular la dosis que debe ser administrada, ya  que en algunos casos sólo un 30-40% de la dosis  administrada alcanzará realmente la circulación  sistémica. Las vías de administración que no  incluyan una absorción gastrointestinal carecerán  de este primer paso hepático.

Tabla 2: Relación de vías con primer paso hepático y vías sin  primer paso hepático 

• Relativos a la absorción, son importantes los  siguientes conceptos: 
• Velocidad de absorción: nº de moléculas de  fármaco que se absorben en una unidad de  tiempo. 
• Biodisponibilidad: fracción de dosis de un  fármaco administrado que accede de forma  inalterada a la circulación general. 

La única vía con 100 % de biodisponibilidad  es la vía intravenosa. 

La vía de administración es el factor que más influye  en ambos parámetros, pero también se han de tener  en cuenta una serie de factores ajenos al proceso de  absorción propiamente dicho, pero que tienen  influencia en ella. 

Tabla 3: factores que influyen en la absorción. DISTRIBUCIÓN 

Una vez el fármaco ha accedido a la circulación  sistémica, se distribuye por todo el organismo para  difundir en aquellos órganos diana donde tiene que  producir su acción. 

La distribución del fármaco por el organismo tiene  lugar de dos maneras: 

• Fármaco libre: el fármaco se distribuye  libremente por el organismo disuelto en el plasma. 
• Fármaco unido a proteínas plasmáticas: el  fármaco se une a proteínas plasmáticas, entre la  que cabe destacar la albúmina. 

Por lo tanto, los factores que van a afectar a la  distribución serán: 

• Aquéllos que afecten al volumen de distribución  (volumen de plasma): hemorragias, edemas… 
• Aquéllos que alteren la unión del fármaco a las  proteínas. 

Se ha de tener en cuenta que esta unión es saturable,  y que por lo tanto los fármacos que tendrán prioridad  serán los que tengan mayor afinidad por las proteínas.  Además, la fracción de fármaco que podrá realmente  alcanzar su receptor y producir su efecto  farmacológico es únicamente la fracción libre.

Una vez la fracción libre de fármaco ha alcanzado su  órgano diana, se deberán tener en cuenta los  siguientes factores: 

Tabla 4: Factores que influyen en la distribución 

En algunos procesos patológicos, como  enfermedades en las cuales hay una reducción de  proteínas plasmáticas (hepatopatías, desnutrición…) a  igualdad de dosis, como habrá una mayor fracción de  fármaco libre, habrá un mayor efecto y un riesgo de  toxicidad. En procesos inflamatorios la irrigación  aumenta y así tendremos una elevación de la  concentración del fármaco en el área afectada. 

METABOLISMO O BIOTRANSFORMACIÓN 

Una vez los fármacos se han distribuido por el  organismo y han alcanzado el lugar de acción, van a  sufrir una serie de reacciones que darán lugar a otras  sustancias diferentes, denominadas metabolitos. La  mayoría de estas reacciones tienen lugar por enzimas  

presentes en el hígado, aunque no de forma exclusiva,  por ejemplo, las células ciliares de la mucosa nasal  producen también reacciones de transformación. El  metabolito resultante, puede ser inactivo y también  activo. En caso de que sea inactivo, el proceso de  biotransformación es necesario para que el fármaco  pueda ejercer su acción. Los fármacos que requieren  metabolizarse para formar metabolitos activos se  denominan profármacos. 

El factor que más contribuye en las diferencias que se  observan en las concentraciones plasmáticas de un  fármacos, tras administrar la misma dosis a distintos  individuos, es la variación en el metabolismo. 

PROCESO DE METABOLIZACIÓN 

Reacciones de fase I o de funcionalización 

Engloban los procesos de oxidación, reducción e  hidrólisis. El resultado de estas reacciones puede ser: 

• lnactivación de un fármaco activo. 
• Activación de un fármaco inactivo: el producto  original se denomina profármaco 
• Conversión de un fármaco activo en otro activo,  consiguiendo fines terapéuticos similares o  distintos del fármaco original. 
• Conversión de un fármaco activo en otro activo,  con actividad tóxica durante el proceso. 

Reacciones de fase II o reacciones de conjugación 

Son más complejas, engloban procesos de  conjugación, es decir de unión del fármaco a otra  molécula. Estas reacciones tienen como objetivo  aumentar la hidrosolubilidad del fármaco, para que  pueda ser eliminado por vía renal. 

FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN EL  METABOLISMO 

• La edad: en los momentos extremos de la vida es  cuando mayores diferencias se producen. En lo  niños hay una inmadurez enzimática y en los  ancianos una incapacidad metabólica. En ambos  casos las reacciones de biotransformación están  mermadas. 
• Genética: recordemos que las enzimas son  proteínas, y que por lo tanto su expresión va a  venir codificada en el genoma. 
  
• Habrá individuos con una mayor o menor  expresión de enzimas metabólicas, y por tanto sus  reacciones de biotransformación podrán ser más  rápidas o lentas. 
• Sexo: las hormonas también influyen en la  actividad enzimática. 
• Patologías: fundamentalmente las que afectan al  hígado, que es el lugar donde mayor número de  reacciones de biotransformación tienen lugar. 
• Dieta: determinados alimentos pueden influir en la  capacidad de actividad enzimática. 
• Inducción enzimática: algunos fármacos son  capaces de aumentar la actividad de las enzimas  metabolizadoras. Como resultado se producirá  una mayor concentración de fármaco unido a  proteínas y menor fracción libre. Esto conduce a  un proceso de tolerancia, es decir, es necesaria  una dosis mayor de fármaco para producir el  efecto deseado. 
• Inhibición enzimática: es justo el caso contrario.  Algunos fármacos pueden producir una  disminución de la actividad de las enzimas  metabolizadoras. Como resultado, se produce un  aumento en la concentración de la fracción libre  de fármaco.  

En consecuencia, tienen lugar efectos tóxicos a  dosis más bajas. 

ELIMINACIÓN 

Consiste en la expulsión del fármaco o de sus  metabolitos de nuestro organismo. La velocidad con la  que se elimine un fármaco condicionará la duración  del efecto. Así, por ejemplo, si un fármaco se elimina  muy rápidamente, su efecto será corto. Por el  contrario, si un fármaco se elimina despacio, su efecto  es más duradero y por tanto sus posibles efectos  tóxicos más probables. 

VÍAS DE ELIMINACIÓN MÁS FRECUENTE 

• Vía renal: es la vía más importante de  eliminación. Se van a eliminar por esta vía los  fármacos hidrosolubles. La cantidad de fármaco  eliminada por orina dependerá de la filtración  glomerular, la secreción y la reabsorción tubular. 
• Vía biliar/ intestinal: se eliminan por esta vía  fármacos liposolubles. Generalmente estos  fármacos sufren un proceso de metabolización  previa en el hígado. Los metabolitos a través de la  bilis son vertidos al tracto gastrointestinal y son  expulsados al exterior a través de las heces. 

OTRAS VÍAS DE ELIMINACIÓN 

• Leche materna: atraviesan las glándulas  mamarias por difusión pasiva, son fármacos  liposolubles. Es importante tenerlo en cuenta, ya  que estos fármacos pueden pasar al lactante,  pudiendo producirle efectos tóxicos. 
• Saliva: algunos fármacos pasan a la saliva por  difusión. Sin embargo, la cantidad eliminada por  esta vía es mínima, ya que la mayor parte se traga  y el fármaco pasa de nuevo al tracto  gastrointestinal. En ocasiones se puede utilizar la  saliva como fluido para medir las concentraciones  de fármaco ya que son muy semejantes a las  concentraciones plasmáticas. 
• Hemodiálisis: importante para ajustar dosis  farmacológicas en pacientes con insuficiencia  renal sometidos a diálisis. En algunos casos de  intoxicaciones farmacológicas también se emplea  la hemodiálisis para favorecer la eliminación. 
• Sudor: es una vía poco significativa. 

En cuanto a los factores que pueden afectar a este  proceso, destacan fundamentalmente aquellos que  afectan a las dos vías principales: alteraciones en la  función renal, como en la disminución del  aclaramiento de creatinina; o alteraciones en la  secreción de bilis.